Хронический миелоидный лейкоз

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.6. Тактика ведения в зависимости от результатов терапии

Рекомендуется взрослым пациентам с неудачей терапии иматинибом** переход на ИТК2 (нилотиниб**, дазатиниб**, бозутиниб**) [27, 32–34, 36, 37,101].

Комментарий: эффект терапии 1 линии может быть расценен как оптимальный, неудача терапии, предупреждение (табл. 7).

При неудаче терапии иматинибом** в 1 линии показан переход на ИТК2 с учетом переносимости и мутационного статуса. В условиях ограниченного доступа ИТК2 при неудаче терапии иматинибом** в 1 линии необходимо безотлагательно повысить дозу иматиниба** до 600–800 мг с учетом переносимости, в качестве временной меры до перевода на ИТК2. У пациентов с высокой группой риска по J.E. Sokal или ELTS (табл. 2), ДХАв Ph‑положительных клетках (которые являются прогностически неблагоприятными факторами) предпочтительнее быстрое переключение на ИТК2, чем повышение дозы иматиниба**.

При неудаче терапии ИТК2 в 1 линии лечения показана смена препарата на другой ИТК2; в интересах пациентов рассмотреть варианты экспериментального лечения в рамках клинических исследований, показано выполнить HLA‑типирование сиблингов при их наличии. Эффективность увеличения дозы ИТК2 в 1 линии недостаточно доказана и поэтому нецелесообразна.

При оптимальном ответе продолжают лечение тем же препаратом ИТК.

При отсутствии оптимального ответа рекомендовано проверить приверженность пациента к терапии и возможное лекарственное взаимодействие.

При констатации предупреждения на терапии иматинибом** и ИТК2 целесообразно рассмотреть вопрос о смене терапии или продолжить прием препарата в прежней дозе на фоне тщательного мониторинга эффективности терапии и обеспечить готовность к смене терапии в случае констатации неудачи.

Таблица 7. Критерии ответа на терапию ИТК в первой и второй линиях лечения у пациентов в ХФ и ФА.

Срок терапии	Оптимальный ответ	Предупреждение	Неудача терапии
На момент диагноза		ДХА высокого риска в Ph+ клетках, группа высокого риска по ELTS
3 месяца	BCR::ABL1≤10% Ph⁺ ≤35%	BCR::ABL1>10% при однократном исследовании Ph⁺ 36–95%	Нет ПГО BCR::ABL1>10%, подтвержденный повторным анализом через 1-3 месяца Ph+ >95%
6 месяцев	BCR::ABL1≤1% Ph⁺ 0%	BCR::ABL1>1%–10% Ph⁺1–35%	BCR::ABL1>10% Ph+ >35%
12 месяцев	BCR::ABL1≤0,1% (БМО) Ph⁺ 0%	BCR::ABL1>0,1–1% Ph⁺ 0%	BCR::ABL1>1% Ph⁺ >0%
В дальнейшем и в любое время	BCR::ABL1≤0,1%	BCR::ABL1>0,1–1%	BCR::ABL1>1% Мутации BCR::ABL1, приводящие к резистентности ДХА высокого риска в Ph⁺ клетках

Примечания. Под значением экспрессии BCR::ABL1, указанным в таблице, понимается соотношение BCR::ABL1/ABL1 по международной шкале

Для пациентов, планирующих ремиссию без лечения, оптимальный ответ (в любое время) составляет BCR::ABL1≤ 0,01% (МО⁴).

3.1.8. Терапия при неудаче второй и последующих линий лечения

Рекомендуется пациентам с неудачей двух и более линий терапии ХМЛ переход на другой ИТК или выполнение аллоТГСК [33, 60, 61].

Комментарий: Критерии ответа на терапию ИТК в первой и второй линиях представлены в таблице 7. Возможности терапии при неудаче 2-х и более линий терапии ИТК ограничены. В качестве терапевтических опций рассматриваются перевод на другой ИТК2, выполнение аллоТГСК, включение пациента в клинические исследования или программы раннего доступа к незарегистрированным в России ИТК третьего и последующих поколений. При отсутствии альтернатив, регулярный прием ИТК показан в том числе и в случае отсутствия цитогенетического ответа на терапию для уменьшения рисков прогрессирования и смерти по сравнению с терапией только цитостатическими препаратами. Все зарегистрированные препараты ИТК могут быть использованы в качестве второй или последующих линий терапии. [101]