3.3. Лекарственная терапия ХМЛ у детей
В целом, так же как у взрослых пациентов молодого и среднего возраста начальной терапией всех пациентов в ХФ и ФА является применения ИТК, а при лечении пациентов, диагностированных в фазе БК – сочетанное применение ИТК2 в сочетании с химиотерапией, диктуемой линейной принадлежностью бластной популяции (лимфобластная, миелобластная, смешанно-линейная). В настоящее время для применения у детей с ХМЛ зарегистрированы ИТК иматиниб** (у детей старше 2 лет), дазатиниб** (у детей старше 3 лет) и #нилотиниб**. Исследования по применению бозутиниба**, асциминиба и понатиниба в популяции лиц младше 18 лет продолжаются.
Алло-ТГСК на современном этапе рекомендуется пациентам, диагностированным в БК после проведения химиотерапии в сочетании с ИТК2. Также выполнение аллоТГСК рекомендовано пациентам, отвечающим критериям неудачи терапии после переключения на ИТК2, в случае если неудача терапии не обусловлена нарушениями приверженности к лечению. .[114,115,116]
Первая линия терапии ИТК детей с ХФ ХМЛ
Рекомендуется детям в ХФ использование иматиниба**, #нилотиниба** или дазатиниба** как препарата 1 линии для терапии ХМЛ в ХФ в режиме монотерапии. [117,118,119,120,121]
Комментарии: В отношении всех трех препаратов проведены исследования 1, 2 и 3-й фазы, показавшие одинаковую эффективность в отношении выживаемости; при этом вероятность достижения критериев оптимального ответа была несколько выше в группах пациентов, получавших ИТК2. Дозировки лекарственных препаратов указаны в Таблице 13 [117, 118, 119, 120, 121].
В связи с отсутствием рандомизированных исследований, критерии выбора стартового препарата для терапии пациентов в ХФ являются в большей мере немедицинскими – наличие гарантий своевременного и непрерывного обеспечения и удобство приема препарата. В частности, #нилотиниб**, прием которого, в отличие от иматиниба** и дазатиниба**, должен осуществляться дважды в день натощак, может представлять существенные проблемы для применения в возрастной группе до 18 лет.
Таблица 13. Дозировка ИТК в терапии первой линии детей с ХФ ХМЛ [120].
| Препарат | Максимальная доза |
| | 600 мг |
| 340 мг/м2 х 1 раз в день | |
| 300 мг/м2 х 1 раз в день | |
| 260 мг/м2 х 1 раз в день | |
| | |
| 230 мг/м2 х 2 раза в день | 400 мг |
| | |
| Вес тела 10-20 кг - 40 мг 20-30 кг - 60 мг 30-45 кг -70 мг | 100 мг при весе от 45 кг |
Примечание: Пациентам, не имеющим возможности проглотить капсулу целиком прием препарата допускается в разведенном виде, для этого используют воду или яблочный сок.
Исследования 1 фазы не выявили максимально переносимых дозировок иматиниба** в диапазоне 200-570 мг/м2 в сутки; также применение различных дозировок иматиниба** не показало значимых преимуществ в достижении критериев оптимального ответа.
Сопроводительная терапия детей с ХМЛ, начинающих терапию ИТК, проводится в соответствие с рекомендациями для взрослых, и направлена на предотвращение синдрома лизиса опухоли (см. выше).
Существенным побочным эффектом терапии ИТК, в частности иматиниба**, у детей является задержка роста, особенно в препубертатном периоде [122]. Дополнительным фактором, который может оказывать на рост и развитие ребенка, является повышенный риск развития гипотиреоза при применении ИТК [123]. Помимо ранее озвученных нарушений, эндокринная дисфункция может проявляться гипергликемией, бесплодием, низким уровнем витамина Д [127].
Вторая линия терапии ИТК детей с ХФ ХМЛ
В случае недостижения оптимального ответа через 12 месяцев от начала терапии, неудаче лечения на любом этапе (см критерии оценки ответа выше) или непереносимости иматиниба рекомендуется смена терапии на ИТК2, после проведения исследования мутаций киназного домена BCR::ABL1. При их наличии выбирается тот ИТК, к которому мутация/мутации чувствительна [128, 129, 130].