Если к моменту родов сохраняется глубокий МО, возможно продление перерыва в терапии и грудное вскармливание при молекулярном мониторинге 1 раз в 4–6 недель и готовности пациентки завершить кормление при возобновлении терапии ИТК.
Возможность отмены терапии ИТК у пациентов с глубоким молекулярным ответом
Исследования относительно возможности сохранения молекулярной ремиссии после отмены терапии ИТК показывают, что около 40–60% больных ХМЛ, с достигнутым стабильным глубоким МО, могут безопасно прекратить терапию ИТК без возникновения рецидива. При возникновении молекулярного рецидива, своевременный возврат к терапии ИТК позволяет вновь достичь глубокого МО у подавляющего большинства пациентов [92–94]. Молекулярным рецидивом после прекращения терапии считается однократное повышение относительной экспрессии BCR::ABL1 более 0,1% по IS (потеря БМО). Основываясь на накопленной информации о ремиссии без лечения (РБЛ), в современных рекомендациях предлагается изменить тактику ведения тех больных ХМЛ, у которых был получен стабильный глубокий МО на фоне длительной терапии ИТК.
Необходимые обязательные критерии и условия для наблюдения пациентов с ХМЛ в молекулярной ремиссии без терапии ИТК в условиях клинической практики:
- Возраст старше 18 лет
- Наличие хронической фазы ХМЛ
- Общая длительность терапии у пациентов, получавших иматиниб** в качестве первой линии >5 лет, ИТК2 в первой линии >4 лет.
- Наличие в анамнезе подтвержденного количественной ПЦР-РВ типичного транскрипта p210 (b3a2(14a2) или b2a2(e13a2)).
- Стабильный глубокий молекулярный ответ (не менее МО4; BCR::ABL1 ≤0,01% по IS) на протяжении как минимум 2 лет.
- Подтвержденный МО4,5 (BCR::ABL1 ≤0,0032% по IS) как минимум в 2 анализах на протяжении года до отмены, в том числе обязательно в лаборатории, стандартизированной по IS с чувствительностью не менее МО4,5.
- Возможность проведения молекулярного мониторинга после прекращения терапии в лаборатории, стандартизированной по IS (чувствительность не менее МО4,5), с кратностью ежемесячно в первые 6 месяцев наблюдения, каждые 2 месяца в период от 6 месяцев до года и далее каждые 3 месяца в период после года отмены ИТК.
- Наличие возможности возобновления терапии в течение месяца в случае молекулярного рецидива (однократная потеря БМО/ BCR::ABL1 ≥0,1% по IS, не требует повторного анализа для подтверждения) после отмены терапии и продолжения молекулярного мониторинга каждые три месяца до восстановления глубокого МО после возобновления лечения.
Наблюдение пациентов с ХМЛ в молекулярной ремиссии без терапии ИТК в условиях клинической практики не показано:
- Пациентам моложе 18 лет
- Пациентам с ФА или БК в анамнезе
- При общей длительности терапии менее 5 лет
- При общей длительности глубокого МО менее 2 лет
- При отсутствии подтвержденного количественным ПЦР типичного транскрипта BCR::ABL1 p210 (b3a2(14a2) или b2a2(e13a2))или при наличии атипичных BCR::ABL1 транскриптов p190 (e1a2), p230 (e19a2).
- При отсутствии возможности проведения регулярного молекулярного мониторинга после прекращения терапии в лаборатории, стандартизированной по IS (чувствительность не менее МО4,5).
Факторы сохранения ремиссии и селекция пациентов для прекращения терапии ИТК
Благоприятные факторы, свидетельствующие о возможности поддержания РБЛ, в настоящее время являются предметом для обсуждения. В большинстве исследований показано, что уровень молекулярного ответа МО4,5 и глубже, а также более длительный срок лечения и/или длительность глубокого МО ассоциирован с большей вероятностью поддержания РБЛ [92,94]. Противоречивые данные получены в отношении таких факторов, как: резистентность к предшествующей терапии ИТК, высокая группа риска по Sokal, возраст, глубина молекулярного ответа перед отменой ИТК, а также поколение ИТК в первой линии терапии [92,94–97]. Следует избегать обобщения прогностической ценности какого-либо одного фактора и в каждом случае оценивать риск и пользу прекращения терапии у конкретного пациента по совокупности всех данных.