Комментарии: При достижении ремиссии протеинурии и восстановлении/улучшении почечной функции следует продолжать иммуносупрессивную терапию не менее 6–12 месяцев при отсутствии выраженных побочных эффектов. После отмены терапию иАПФ/БРА необходимо сохранить. В случае рецидива следует рассмотреть возобновление предшествовавшей терапии, оказавшей эффект.
Иммуносупрессивная терапия назначается в случае отсутствия значимой эффективности глюкокортикоидов или повышении уровня протеинурии >1 г/м2/сут. Препаратом иммуносупрессии второй линии (в комбинации с глюкокортикоидами (например, преднизолоном**) и, как правило, с иАПФ или БРА [127] могут быть выбраны, например: (1) #азатиоприн** — в дозе 2 мг/кг/сут однократно в течение 24 мес [112, 127] или (2) #циклофосфамид** — может быть назначен пациентам с быстропрогрессирующим нефритическим синдромом на фоне выраженной пролиферативной активности и/или полулуний по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала почек (в виде пульс-терапии при неэффективности глюкокортикоидов 3 или 6 внутривенных пульсов по 500 мг/1,73м2 [128] или 500 мг/м2 на пульс — ежемесячно, курсом 6 мес [127, 129, 130]) или (3) #микофенолата мофетил** — при наличии пролиферативных изменений (мезангиальной пролиферации и/или полулуний) — может быть проведена терапия (перорально) 1,2 г/м2/сутки , но не более 2 г/сут в 2 приема курсом 6–12 мес, затем доза снижается вдвое — поддерживающая терапия, в среднем, — в течение 6–12 мес [133] или #микофенолата мофетил** 20–30 мг/кг/сут — в среднем 12 месяцев в зависимости от клинического ответа [112, 127, 131, 132] или ингибитор кальциневрина: (назначается, главным образом, при признаках нефротического синдрома и сегментарном склерозе гломерул): (4) #циклоспорин** (дозы #циклоспорина** отрабатываются, при возможности, под контролем исследования уровня циклоспорина А: (перед приемом утренней дозы (С0) и через два часа после (С2), но часто используют в С0 — до приема утренней дозы, то есть через 12 часов после приема препарата вечером) (до 100–150 (в среднем, 183,8±48,3 нг/мл — еженедельно в начале лечения и затем каждый месяц под контролем уровня креатинина в крови). В среднем, пациенты получают #циклоспорин** 4–5 мг/кг/сут в 2 приема каждые 12 часов равными дозами, в течение, в среднем, 9 мес. в сочетании с преднизолоном** 0,4–0,6 мг/кг/сут до 2 мг/кг/сут в течение 6–8 недель). Одновременно могут применяться иАПФ (дозы см. выше) [112, 134, 135] или (5) #такролимус** (0,1–0,5 мг/кг/сут в 2 приема каждые 12 часов равными дозами, под контролем уровня #такролимуса** (исследование уровня лекарственных препаратов в крови) до утреннего приема — 5–8 нг/мл) в сочетании с преднизолоном** 0,4–0,6 мг/кг/сут в течение 6–8 недель [135, 136, 137].
Следует помнить, что, как иАПФ и БРА, так и ингибиторы кальциневрина могут вызвать гиперкалиемию. Поэтому сочетанное использование этих препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии, требующий мониторинга уровня калия в крови (исследование уровня калия в крови).
Следует проводить регулярный контроль токсичности препаратов — согласно соответствующим Инструкциям.
У детей с диагнозом первичной IgAN, при повторяющихся эпизодах гематурии, ассоциированных с рецидивами острого тонзиллита или при наличии хирургических показаний, мы рекомендуем при отсутствии противопоказаний рассмотреть выполнение тонзилэктомии для повышения эффективности лечения в отношении индукции ремиссии и снижения прогрессирования поражения почек и рисков терминальной почечной недостаточности [112].
Комментарии: Показана эффективность тонзилэктомии в сочетании с пульс-терапией #метилпреднизолоном** при стероидрезистентном варианте IgAN [138, 139, 140] и в сочетании с иными вариантами иммуносупрессивной терапии [141].
По мнению детских нефрологов из Японии — проведение тонзилэктомии возможно рассмотреть в дополнение к пульс-терапии #метилпреднизолоном** у детей с впервые диагностированным IgAN при высокой активности заболевания, наличии хронического тонзиллита и макрогематурии после инфекции верхних дыхательных путей [142].
При рефрактерности к иАПФ или БРА, лечению глюкокортикоидами или иммуносупрессивной терапии, пациента следует направить в федеральный центр для оптимизации лечебного подхода либо включения в клинические исследования.