Приложение Г1–Г16. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г3. Опросник HAQ для оценки функциональной способности в повседневной жизни у пациентов РА

Название на русском языке: Анкета оценки состояния здоровья, функциональный индекс.

Оригинальное название (если есть): HAQ (Health Activity Questionnaire), FDI (functional desease index).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [179].

Тип: Анкета.

Назначение: Самооценка больным РА основных функциональных нарушений.

Содержание:

Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс ( FDI)

Ф.И.О_____________________________ Дата ___________________________

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

______ Трость (палка) _____ Специальные приспособления:

______ Волкер* (крючки для застегивания пуговиц, для

______ Костыли застежки- «молния» , удлиненный рожок

______ Инвалидная коляска для обуви и т.п)

______ Специальная или с утолщенными ручками приспособления

______ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья

______ Другие, укажите: _____________________________________________

* — специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение.

Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

______ Одевание и уход за собой ______ Прием пищи

______ Вставание ______ Прогулки

Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.