3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Лечение ран
У пациентов с ранами мягких тканей челюстно-лицевой области рекомендовано проводить хирургическую обработку ран лица для получения оптимального результата лечения с учетом функциональных и эстетических требований и по правилам, которые предусмотрены при реконструктивных операциях на лице [36].
У пациентов с ранами мягких тканей челюстно-лицевой области рекомендовано проводить некрэктомию в минимальном объеме [36].
Комментарии: удалению подлежат лишь полностью размозженные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тканей. Следует щадить фрагменты лицевых костей, удалять из них только те, которые полностью потеряли связь с надкостницей. Проникающие в полость рта раны, раны с повреждением подлежащих костных структур начинают обрабатывать из глубины раны.
При наличии переломов костей лицевого черепа на первом этапе рекомендовано выполнять остеосинтез титановыми пластинами для фиксации для черепно-лицевой хирургии нерассасывающаяся***, затем послойно выполняют ушивание открытой раны (без кожной пересадки) до кожных покровов [36].
Сшивание кожи и подкожной клетчатки, восстановление мышц и сухожилий лица рекомендовано выполнять послойно [35, 36].
Комментарии: особенно тщательно следует сшивать края кожных покровов, устанавливая их в правильное соотношение. Это особенно важно при ПХО ран у естественных анатомических отверстий: ротовой полости, носа, в области век, ушной раковины. При сквозных ранах губ, щек, сообщающихся с полостью рта, раны должны быть ушиты послойно, отдельно слизистая полости рта, мышцы, кожные покровы. Особое внимание следует уделять сопоставлению краев раны по границе красной каймы губ, ресничного края век, крыльев носа.
Пациентам с глубокими укушенными (прикушенными) ранами языка рекомендовано накладывать швы, толстой нитью нерезорбируемые П-образные швы, чередуя их с узловыми швами резорбируемым шовным материалом [36].
У пациентов с ранами кожи лица рекомендовано накладывать швы тонкой нерезорбируемой мононитью на атравматичной игле для максимально эстетичного результата [36].
Хирургическую обработку обширных и множественных ран или инфицированной ткани челюстно-лицевой области, рекомендовано проводить под комбинированным эндотрахеальным наркозом [36, 86, 87, 88, 89, 36].
Комментарии: если использование наркоза невозможно, применяют, по показаниям, местное обезболивание – инфильтрационную и/или проводниковую анестезию.
Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани – важная процедура, способствующая деконтаминации пиогенной флоры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия, в том числе установка ирригационных систем, проводят с применением препаратов для местного применения:
D08A антисептики и дезинфицирующие средства: слабый раствор калия перманганата**, хлоргексидин**, гидроксиметилхиноксалиндиоксида (взрослые) – дозирование должно осуществляться в соответствии с возрастными ограничениями (cуществуют ограниченные данные о безопасности применения гидроксиметилхиноксалиндиоксида у детей, в частности описание случаев системного применения данного лекарственного препарата для лечения системных инфекций гематологии) [87-89,96-98];
D09A Перевязочный материал, который в том числе может быть пропитан противомикробными препаратами: нитрофурал, хлоргексидин**, повидон-йод** (взрослые) – дозирование должно осуществляться в соответствии с возрастными ограничениями (cуществуют ограниченные данные о безопасности применения повидон-йода** у детей, в частности описание случаев успешного применение данного препарата у детей в отоларингологии в период пандемии COVID 19), [87-89, 99-100];
D03BА протеолитические ферменты и B06AA ферментативные препараты: трипсин, химотрипсин [87-97];
B05BB растворы, влияющие на водно-электролитный баланс: натрия хлорид** 0,9%. Режим дозирования определяется индивидуально и зависит от объема пораженной ткани [87-89,].
Сквозную рану с полостью рта рекомендовано разобщать путем наложения шва на слизистую оболочку рта [3, 35].
Комментарии: при дефиците слизистой оболочки рану в последующем ведут под турундами. Раны в области твердого нёба чаще ведут под йодоформными турундами, при этом небольшие линейной формы раны или ссадины на небе можно вести открытым способом.
Наложение глухого шва при обработке ран мягких тканей лица рекомендовано выполнять сразу при ПХО раны, желательно не позднее 24-36 ч после травмы [1, 5, 36].
Комментарии: в отдельных случаях, при позднем поступлении пациента, при обширных множественных ушибленно-рваных, резанных ранах лица – через 48 ч, и даже через 72 ч. после травмы, обязательно с профилактикой осложнений гнойной инфекции (J01) Антибактериальными препаратами системного действия.
При ушивании ран в области естественных отверстий глухой шов накладывают независимо от времени поступления пациента. При некоторых видах повреждений мягких тканей и условий развития раневого процесса первичный отсроченный шов может быть наложен на 3-4-й день. При хорошем состоянии репаративных процессов в ране можно накладывать ранний вторичный шов через 2-3 недели. Швы с раны снимают при полном заживлении раны в условиях стационара, при необходимости в условиях общего обезболивания ребенка.
При укусах животных в челюстно-лицевую область рекомендуется провести курс прививок от бешенства, вводить противовирусные АТХ J07 вакцины для профилактики бешенства, поэтому таким пострадавшим, по показаниям для профилактики бешенства [36].
Комментарии: Показания к введению иммуноглобулина антирабического** и вакцина для профилактики бешенства, ее кратность, продолжительность и прочие мероприятия против бешенства определяет врач-инфекционист антирабического кабинета на первичном осмотре, который есть при областной или крупной городской больнице. При отсутствии антирабических кабинетов данная помощь должна быть оказана врачом-травматологом-ортопедом. Эти показания основываются на совокупности данных по эпидемиологической обстановке в регионе, характере травмы (укуса), нанесенного животным, локализации укуса на теле (лицо или конечность), эпидемиологическом статусе (наличии паспорта животного, его прививках и т.д). Животное (собака), которая нанесла укусы ребенку должна быть изолирована и находится под наблюдением ветеринара до 10 суток. Во многом проведение полного или частичного курса вакцинации от бешенства зависит от поведения и состояния здоровья укусившего животного.
Пациентам с изъянами мягких тканей рекомендуется применение первичной пластики при ПХО ран для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальных форм и функций поврежденной области или органа с использованием пластики раны местными тканями или аутодермопластики [15, 36].
Комментарии: Выделены основные методы первично-восстановительных операций:
- Пластика раны местными тканями;
- Устранение рубцовой деформации челюстно-лицевой области и шеи ротационным лоскутом на сосудистой ножке;
- Свободная пересадка тканей: аутодермопластика, пластика свободными сложными трансплантатами, аутотрансплантация свободного лоскута с формированием сосудистых анастомозов;
- Использование ампутированной во время повреждения части травмированной ткани (по Красовитову) для проведения реконструкции дефектов и деформаций лица.
При невозможности замещения изъяна в ранние сроки после травмы, в том числе при отсутствии необходимого уровня подготовки врача-хирурга/врача-детского хирурга, рекомендовано, осуществить наложение кожно-слизистых швов на края изъяна (в области губ, наружного носа и др.) [3, 35, 36].