Раны мягких тканей челюстно-лицевой области

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.3 Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Рекомендовано при выполнении экстренных, срочных или отсроченных оперативных вмешательств, проведение периоперационной профилактики инфекции области хирургического вмешательсва (ИОХВ). При высоком риске осложнений допускается продление назначения (J01) Антибактериальных препаратов системного действия на 24-48 часа в послеоперационном периоде. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C.difficile [49, 101, 105].

Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия, кроме случаев проведения хирургических вмешательств (хирургическая некрэктомия, иссечение грануляций, обширная аутодермопластика и т.д.) [101-105].

Рекомендовано разрабатывать локальные протоколы назначения АМП для профилактики ИОХВ (таблица 1) [101-109].

Комментарии: В настоящее время ограниченно количество релевантных исследований по оценке эффективности различных схем и режимов дозирования для профилактики ИОХВ у пациентов (детей и взрослых) с ранами мягких тканей ЧЛО. Существующие подходы к проведению ПАП и режимы дозирования основаны национальных методических рекомендациях определяющих тактику и выбор режима ПАП, на исследованиях в популяции пациентов с переломами ЧЛО, хирургии височно-нижнечелюстного сустава, дентальной имплантации, ортогнатической хирургии, оперативных вмешательствах на голове и шее, а также в популяции пациентов которым выполняются оперативные вмешательства по поводу патология полости рта и челюстно-лицевой области. Согласно существующим данным могут быть рекомендованы J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты; J01FG Линкозамиды; J01XA Антибиотики гликопептидной структуры [101-109]

Рекомендовано при наличии у пациента IV типа раны «инфицированная» – при застарелой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, начинать антибактериальную терапию (АТХ J01) Противомикробными препаратами системного действия до хирургического вмешательства т.е. соблюдать принципы назначения антимикробных препаратов в рамках проведении ПАП [110-116].

Комментарии: В послеоперационном периоде пациент должен получать терапевтические дозы препаратов согласно инструкции по медицинскому применению, с учетом веса, возраста пациента, функции почек и печени. При выборе схемы антимикробной терапии рекомендовано учитывать тяжесть инфекционного процесса, риск наличия резистентных возбудителей и данные локального микробиологического мониторинга. Всем пациентам с «инфицированной» раной целесообразно выполнять микробиологическое исследование.

В учреждениях, оказывающих помощь пациентам с ранами мягких тканей челюстно-лицевой области целесообразно разрабатывать локальные протоколы антимикробной терапии. В качестве препаратов выбора рекомендовано использовать [110-116]:

- J01CR АТХ – Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

- J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты

- J01EE Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные

- J01FG Линкозамиды

- J01GВ Другие аминогликозиды

- J01M Антибактериальные препараты, производные хинолона

- J01XA Антибиотики гликопептидной структуры

- J01XD Производные имидазола

- J01XX Прочие антибактериальные препараты.

3.4 Профилактика столбняка

Рекомендуется, в виду загрязнения (контаминация) любой ожоговой раны микрофлорой, всем пострадавшим от ожогов пациентам проведение экстренной профилактики столбняка [3, 35].

Рекомендуется у пациентов с ранами мягких тканей лица постоянный контроль за общим состояниям больных, состоянием ран со стороны медицинского персонала для своевременного изменения тактики местного консервативного лечения [31].

Рекомендуется в качестве основного способа оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении визуальная оценка раны [76].

Комментарии: при неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – аутодермопластику можно выполняеть отсрочено на 2-7 сутки.

Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии рекомендуется использование ксенотрансплантата кожного и/или других раневых покрытий, обеспечивающих антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды [77, 78].

Рекомендуется выполнение свободной кожной пластики дерматомным перфорированным лоскутом на 18-21 сутки после получения изъяна кожи лица [79, 80].

Комментарии: Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.

Иное лечение. Физиотерапия

Рекомендуется у пациентов с ожогами использование одного курса вакуумного воздействия (вакуумная окклюзирующая повязка), некрэктомии ультразвуковой и/или иссечения грануляции ультразвуковое и/или и ультрафиолетового облучения кожи [74, 79, 80, 83, 84, 85].

Комментарии: Ультразвуковая обработка гранулирующих ран при подготовке к операции обеспечивает интенсивное удаление гнойного отделяемого, налета фибрина, участков отторгающегося струпа, некротизированной дермы и патологически измененных гипертрофических грануляций.

Рекомендуется у пострадавших с глубокими ожогами лица проведение вакуумное воздействие после некрэктомии глубоких ожоговых ран и при подготовке длительно существующих, инфицированных гранулирующих ран к аутодермопластике для уменьшения отёка тканей, улучшения кровоснабжения, снижения бактериальной обсеменённости ран, ускорения их очищения от фокусов некроза, стимулирования формирования грануляционной ткани, что сокращает сроки восстановления целостности кожных покровов [50, 51].

Комментарии: эффективность других физических методов местного воздействия на ожоговые раны требует доказательств.

Рекомендуется у пострадавших с ожогами ЧЛО применение других дополнительных методов местного воздействия на раны для уменьшения отёка тканей, улучшения кровоснабжения, снижения их бактериальной обсеменённости, стимулирования формирования грануляционной ткани: комбинация механического очищения ран с их промыванием раствором натрия хлорида** или растворами с детергентами, в том числе с использованием «пульсирующей струи», лечебный душ (мытье пациентов в ванне или под душем) [79, 86].