При карциноме шейки матки in situ (HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовиднную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью [69, 136].
Комментарий: При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.
Выполнение экстирпации матки не улучшает результаты лечения [12].
Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация при желании сохранить репродуктиную функцию.
Однако женщинам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального периода может быть предложена экстрипация матки (операция I тип по Piver).
У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников.
Пациенткам при РШМ IA1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и отсутствием эмболов в лимфатических щелях рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Пациенткам с РШМ 1А1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции при обнаружении раковых эмбол в лимфатических сосудах рекомендуется выполнять ампутацию шейки матки или радикальную абдоминальную трахелэктомию с тазовой лимфаденэктомией (возможно, БСЛУ) [136, 75].
Комментарии: У больных с промежуточным риском лимфогенного метастазирования в качестве альтернативы тазовой лимфаденэктомии может быть выполнена биопсия (исследование) сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ). В случаях, когда исследование не позволило выявить сторожевые лимфатические узлы, показано выполнение лимфаденэктомии.
Рекомендуется пациенткам при РШМ IA1 стадии в постменопаузальном периоде или не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции рассмотреть возможность выполнения экстрафасциальной экстирпации матки с придатками (в объеме операции I типа (по Piver) или без придатков у пациенток до 45 лет, желающих сохранить функцию яичников. При наличии лимфовсакулярной инвазии — показана экстирпация матки и тазовая лимфаденэктомия (возможна, БСЛУ) [70, 156].
Пациенткам при РШМ IA1 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции рекомендуется проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ) [71].
Комментарии: Следует информировать пациенток при РШМ IA1 стадии о приоритете хирургического метода [70, 156].
Рекомендуется у пациенток при РШМ до IА2 стадиии включительно выполнение радикальной гистерэктомии с использованием преимущественно лапаротомного доступа [103].
Комментарий: Результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов с РШМ стадий IА2–IB1, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомным доступом. Поэтому пациентки с РШМ стадий IА2–IB1 должны быть ознакомлены с результатами данного исследования и предупреждены о рисках ухудшения онкологических результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом [17].
В информированном согласии на хирургическое лечение, пациентка должна написать о том, что информирована о всех возможных рисках и настаивает на эндоскопическом доступе.
Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow) и тазовой лимфаденэктомии (возможно, БСЛУ) [72].
Комментарий: У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [73].
Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, независимо от лимфоваскулярной инвазии опухоли и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах выполнять расширенную трахелэктомию (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow) [74–75].
Рекомендовано пациенткам при РШМ IA2 стадии и противопоказаниях к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ) [71].
Пациенткам при РШМ IB1 стадии рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow), при наличии лимфоваскулярной инвазии возможно выполнение радикальной гистерэктомии (тип С1 по Querleu-Morrow) [72].
Комментарий: У пациенток до 45 лет, возможно, сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.
Пациенткам при РШМ IB1 стадии при необходимости сохранить репродуктивную функцию рекомендовано выполнить расширенную трахеллэктомию (II тип по Piver/тип В или С1 по Querleu-Morrow) с тазовой лимфодиссекцией [77].
Комментарий: Органосохраняющее лечение не выполняется при нейроэндокринном РШМ.
Пациенткам при РШМ IB2 и IIА1 стадий при опухолях размером ≥2 и <4 см рекомендована расширенная экстирпация матки (операция III тип по Piver/тип С1–2 по Querleu-Morrow) [72].
Комментарий: У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [76].
Пациенткам с ранее установленным диагнозом РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером <4 см) рекомендовано при интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательное выполнение парааортальной лимфаденэктомии [21, 22].
Комментарий: При выполнении парааортальной лимфаденэктомии показано удаление паракавальных, прекавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных лимфатических узлов, как минимум, до уровня нижней брыжеечной артерии. По показаниям возможно выполнение парааортальной лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов.
Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем [23, 24].
При интраоперационной морфологической верификации метастазов в тазовые лимфоузлы, возможно проведение прерванной гистероэктомии, в таком случае выполняется тазовая и парааортальная лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов. На 2 этапе проводится химиолучевая терапия.
Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIА1 стадий (опухоль размером <4 см) рекомендовано проводить адъювантное лечение в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования [25–28].
Комментарий: Выделяют 3 группы риска для выбора тактики проведения адъювантного лечения: группа высокого риска, группа промежуточного риска и группа низкого риска. См. таблица 5.1.
Таблица 5.1. Факторы риска прогресcирования при РШМ
| Высокий риск | Промежуточный риск | Низкий риск |
| Присутствует хотя бы 1 из факторов | Присутствуют хотя бы 2 из факторов | Отсутствуют факторы либо присутствует только 1 из факторов |
| Инвазия опухоли в параметрий | Лимфоваскулярная инвазия | Лимфоваскулярная инвазия |
| Метастазы в подвздошных лимфоузлах | Инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки | Инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки |
| Опухоль в крае резекции влагалища | Размер первичной опухоли ≥4 см | Размер первичной опухоли ≥4 см |
Группа высокого риска прогрессирования включает следующие факторы риска: наличие опухоли в краях резекции, поражение параметрия, метастазы в лимфатических узлах. При наличии как минимум одного из этих факторов по данным патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала показана адъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится дистанционная ЛТ (ДЛТ) с расширенным полем [23, 24].
При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) в случае наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев и противопоказаниях к ХЛТ в качестве адъювантного лечения возможно проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии (ХТ) (см. режимы 1-й линии лечения).
Группа промежуточного риска прогрессирования включает: негативные лимфатические узлы при глубокой инвазии опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии, размер первичной опухоли ≥4 см (критерии Седлиса (табл. 5)). При наличии 2 из этих факторов риска рекомендовано проведение ДЛТ.
Таблица 5.2. Критерии Седлиса для проведения адъювантной ДЛТ после радикальной операции в случаях негативных лимфатических узлов, отрицательных краев резекции, без поражения параметриев
| Лимфоваскулярная инвазия | Глубина инвазии | Размер опухоли (определяется при пальпации), см |
| + | Более 1/3 | Любой |
| + | 1/3 | ≥2 |
| + | Менее 1/3 | ≥5 |
| – | Более 1/3 | ≥4 |
Группа низкого риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после радикальной экстирпации матки (II тип по Piver/тип В/С1 по Querleu-Morrow), но при наличии 1 из 3 факторов промежуточного риска (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии или размер первичной опухоли ≥4 см) адъювантное лечение не показано.
У пациенток при РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером <4 см) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала в качестве адъювантного лечения рекомендовано проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ (см. режимы 1-й линии лечения) [76].
Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIА1 стадии при невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или при отказе пациентки от операции рекомендовано проведение ЛТ/ХЛТ по радикальной программе [78].
Первым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ IB3 и IIА2 стадиями рекомендована ХЛТ по радикальной программе [26, 29, 78].
Комментарий: Проведение адъювантной гистерэктомии после ХЛТ нецелесообразно. Выполнение неоадъювантной ХТ перед проведением ЛТ или ХЛТ также нецелесообразно. У пациенток до 45 лет возможна транспозиция яичников.
Вторым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ стадий IB3 и IIА2 рекомендуется расширенная экстирпация матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) [76].