Комментарий: Лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1. У молодых пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется парааортальная лимфодиссекция [21, 22].
Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 (см. выше) [25–28]. Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем [23, 24].
При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового гистологического исследования в качестве адъювантного лечения возможно проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ.
Как возможный вариант лечения пациенток при РШМ IB2–3 и IIА1–2 стадиями рекомендуется неоадъювантная ХТ на основе соединений платины и таксанов с последующей расширенной экстирпацией матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) и/или ДЛТ по показаниям [33, 34–38].
Комментарий: Хирургическое лечение после неоадъювантной ХТ проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 [25–28]. У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. Оптимальным объемом неоадъювантной ХТ для пациенток с РШМ стадий IB2 и IIА2 представлен в таблице 1. Все режимы ХТ применяются до прогрессирования или или до непереносимой токсичности.
Таблица 1. Оптимальный объем неоадъювантной ХТ (2–3 курса)
# Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м 2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. [131, 159] |
| |
# Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + карбоплатин** AUC 5–6 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед. [92, 159] 1 |
| |
# Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + # ифосфамид** 5000 мг/м 2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна** 5000 мг/м 2 непосредственно перед введением # ифосфамида**, через 4 и 8 ч после начала его инфузии в 1-й день в/в струйно) + # цисплатин** 75 мг/м 2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. 1 + # ифосфамид** 5000 мг/м 2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна** 5000 мг/м 2 непосредственно перед введением # ифосфамида**, через 4 и 8 ч после начала его инфузии в 1-й день в/в струйно) + цисплатин** 75 мг/м 2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. [159] |
Комментарий:
Ряд исследований показывают, что неоадъювантная ХТ уменьшает объем опухоли, частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, число пациенток, которым необходимо проведение адъювантной ЛТ, но не увеличивает общую выживаемость.
Помимо них, другие исследования демонстрируют статистически достоверную коррелляцию эффективности неоадъювантной ХТ с выживаемостью без прогрессирования и общей выживаемостью [33, 34–37].
В рандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что назначение неоадъювантной ХТ с последующим хирургическим лечением уступает ХЛТ по времени до прогрессирования, однако продолжительность жизни пациентов сопоставима. В связи с этим возможно использовать неоадъювантную ХТ + хирургическое лечение у больных IB3 и IIА2 стадий РШМ . Эта методика лечения позволяет снизить вероятность проведения адъювантной ЛТ или ХЛТ после хирургического лечения [38].
При технической оснащенности клиники, наличии квалифицированных врачей специалистов возможны альтернативные пути введения химиопрепаратов (внутриартериальное, химиоэмболизация) [39–43].
У части пациенток без перехода опухоли на стенку таза в качестве альтернативы ХЛТ может рекомендоваться экзентерация малого таза [47–50].
Комментарий: Выполнение этого хирургического вмешательства можно рекомендовать как первичным пациенткам с РШМ IVA стадии, так и пациенткам с центральным рецидивом РШМ, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов.
Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).
При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким пациентам показано паллиативное лечение.
Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVВ стадии) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая ХТ [33, 34–36, 84, 92] (cм. табл. 2).
Комментарий: При профузном маточном кровотечении, угрожающем жизни пациентки, источником которого являются аррозивные сосуды экзофитной опухоли шейки матки, в целях остановки кровотечения и создания условий для дальнейшего лечения целесообразно использовать селективную эмболизацию маточных сосудов.