Рак шейки матки

3.5. Лекарственное лечение

3.5.1. Химиотерапия

У пациенток при РШМ стадий IIB–IVA при проведении ХЛТ по радикальной программе не рекомендуется проведение ХТ в неоадъювантном и адъювантном режимах [81–83].

Комментарий: Результаты только одного рандомизированного исследования указывают на значительное преимущество использования адъювантной ХТ после ХЛТ по радикальной программе [46]. Остальные рандомизированные исследования не показали преимуществ адъювантной ХТ [26, 29–32].

В случае проведения ХЛТ по радикальной программе у пациенток при РШМ стадий IB–IVA рекомендуется следующий режим ХТ: цисплатин** в дозе 40 мг/м² 1 раз в неделю до 6 нед. на фоне ЛТ [53, 54, 89].

Комментарий: Перед ЛТ при необходимости выполняют КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, ПЭТ-КТ для оценки распространенности опухолевого процесса. ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6–7 нед. Увеличение продолжительности ЛТ снижает выживаемость пациентов [44, 45].

Пациентам при РШМ стадий IB2 и IIA2 (опухоль размером >4 см) (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендовано применение неоадъювантной ХТ (2–3 курса) [33–37, 90]. Возможные режимы ХТ, см. табл. 1.

Для пациенток при РШМ стадии IVB или при прогрессировании заболевания рекомендована системная ХТ 1-й линии (6 курсов ХТ или до прогрессирования, или до непереносимой токсичности) [55–60]. Возможные режимы ХТ, см. табл. 2.

Комментарий: Если пациентка ранее получала ХЛТ, монотерапия не показана, а рекомендована комбинированная терапия.

Монотерапия может быть назначена ослабленным пациентам, оценка их состояния производится согласно шкале оценки тяжести состояние пациента по версии ВОЗ/ECOG >2 баллов и/или шкале Карновского 70 баллов (см. Приложение Г1–2).

У пациенток, получавших ЛТ на область малого таза, начальные дозы препаратов могут быть редуцированы на 20%.

При удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз цитостатиков до общепринятых.

Таблица 2. Оптимальные режимы системной ХТ 1-й линии^1–4

#Паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м² в/в 2 ч в 1-й день + бевацизумаб¹** 7,5–15 мг/кг в/в 30–90 мин в 1-й день каждые 3 нед.⁵ [134, 159]

#Паклитаксел** 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин** AUC 5-6 в/в в 1-й день + #бевацизумаб¹** 7,5–15 мг/кг в/в в 1-й день каждые 3 нед⁵ [92, 167]

#Паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день + топотекан** 0,75 мг/м² в/в 30 мин в 1–3-й дни + бевацизумаб¹** 7,5–15 мг/кг в/в 30 мин в 1-й день каждые 3 нед. [91]

#Паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день + цисплатин** 50–75 мг/м² в/в в 1-й день каждые 3 нед.⁵ (при противопоказаниях к бевацизумабу**) [104, 129–131]

#Паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день + карбоплатин** AUC 5 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед.⁵ (при противопоказаниях к бевацизумабу**) [92]

#Паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день + топотекан** 0,75 мг/м² в/в в 1–3-й дни каждые 3 нед. (при противопоказаниях к бевацизумабу¹**) [91]

Цисплатин** 50 мг/м² в/в 1-й день каждые 3 нед. [129]

Карбоплатин** AUC 5 в/в капельно в 1-й день каждые 3 нед. [129].

Цисплатин** 50 мг/м² в/в в 1‑й день + #гемцитабин** 1000 мг/м² в/в в 1‑й и 8‑й дни, каждые 3 нед.⁵ [129].

Цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1‑й день + #этопозид** 100 мг/м² в/в в 1‑3-й дни, каждые 3 нед. (режим предпочтителен для мелкоклеточного рака шейки матки) [159]

¹Добавление бевацизумаба к ХТ рекомендуется пациенткам в удовлетворительном общем состоянии, с низким риском желудочно-кишечной и мочеполовой токсичности.

² При наличии в анамнезе ЛТ области малого таза начальные дозы паклитаксела, цисплатина и карбоплатина могут быть редуцированы на 20%; при удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз до стандартных.

³ Месна применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы ифосфамида и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед введением ифосфамида, через 4 и через 8 часов после начала его инфузии.

⁴ При поздних рецидивах (>6 мес. от окончания первичного лечения) возможно повторение ХТ I -й линии.

⁵ Данную схему ХТ дополняют применением Г-КСФ: филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) п/к через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов.

Комментарий: После 6 курсов Химиотаргетной терапии возможно дальнейшее проведение в поддерживающем режиме бевацизумаба до прогрессирования процесса или непереносимой токсичности

Пациенткам с РШМ при прогрессировании заболевания через 6 месяцев и более после последнего курса ХТ 1-й линии рекомендуется возврат к платиносодержащим комбинированным схемам ХТ (см. таблицу 2) [8].

При прогрессировании заболевания у пациенток с РШМ на фоне проведения 1-й линии ХТ или менее, чем через 6 месяцев после последнего курса платиносдержащей ХТ рекомендовано проведение 2-й линии ХТ (проводят до прогрессирования или до возникновения непереносимой токсичности) (см. таблицу 3) [8, 119].

Комментарий: Все режимы ХТ 2-й линии применяются до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности. Режимы представлены в табл. 3.