1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Биологическая роль витамина К состоит в активировании гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в антипротеазах С и S плазмы, играющих важную роль в антисвертывающей системе [9–12]. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови [13].
В природе встречается несколько типов витамина К. Витамин К1 или филлохинон широко представлен в продуктах питания (зеленые овощи, растительные масла, молочные продукты). Витамин К2 или менахинон синтезируется кишечной микрофлорой и всасывается в крайне малых количествах. Одним из путей преобразования витаминов К1 и К2 в депонированную форму является их метаболизирование в кишечнике в менадион (витамин К3) [14]. Из циркулирующего в крови менадиона затем во внепеченочных тканях синтезируется депонированная форма – менахинон-4.
Менадион натрия бисульфит**(код АТХ B02BA02) – синтетический водорастворимый аналог витамина К, иногда называемый витамином К3, в настоящее время не используется для профилактики ГрБН в развитых зарубежных странах [15,16]. Менадион действует не сам, а через метаболиты, пройдя путь превращения в печени в филлохинон (К1) и менахинон (К2), поэтому эффект его после поступления в организм развивается медленно [17].
Перенос витамина К через плаценту ограничен, поэтому его запасы в печени новорожденных, как и концентрация в крови пуповины очень низкие [18–20]. Уровень витамина К в пуповинной крови у здоровых новорожденных часто ниже предела обнаружения 0,02 нг/мл [20]. Кроме того, витамин К относится к группе жирорастворимых, поэтому всасывание его в кишечнике возможно только при наличии солей желчных кислот. Возможности депонирования витамина К в организме низкие, а период полураспада витамин К - зависимых факторов свертывания короткий. Таким образом, дефицит витамина К при недостаточном его поступлении развивается очень быстро.
У здоровых новорожденных содержание в плазме крови витамин К-зависимых факторов свертывания составляет 50% от уровня взрослых [21]. Их концентрация увеличивается постепенно и достигает уровня взрослых к 6 месяцам жизни [22]. Практически у всех здоровых доношенных новорожденных в первые пять дней жизни отмечается сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена [23,24].
Для новорожденного единственным источником витамина К является его экзогенное поступление: с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата. Количество витамина К, получаемого ребенком, зависит от характера вскармливания. Уровни витамина К1 в грудном молоке значительно ниже, чем в молочной смеси (в среднем 2,5 мг/л против 24–175 мг/л соответственно) [25,26] и существуют значительные различия между индивидуумами [27].
Таким образом, новорожденные дети в силу физиологических характеристик свертывающей системы и метаболизма витамина К, имеют предрасположенность к развитию витамин К - дефицитного геморрагического синдрома. Значимыми факторами, способствующими развитию ГрБН, являются исключительное грудное вскармливание и отсутствие профилактического назначения витамина К сразу после рождения [2,3].