3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
3.1.1 Антимикробная терапия
Всем новорожденным с сепсисом, СШ или подозрением них с целью этиотропного лечения рекомендуется назначать антибактериальную терапию, которая должна быть начата в максимально ранние сроки. Оптимальный вариант – в течение одного часа после установления диагноза [88, 89].
Комментарий: Установлено, что введение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) в течение первых 3 часов после диагностики сепсиса значительно повышает показатели выживаемости и снижает частоту осложнений – некротизирующего энтероколита, бронхолегочной дисплазии [88, 89].
Несмотря на отсутствие строгих доказательных данных, максимально раннее назначение антибактериальной терапии может рассматриваться в качестве рекомендуемого мероприятия при соответствующих состояниях. Основное внимание должно быть уделено выявлению новорожденных детей с высоким риском инфекции для обоснования эмпирической антибиотикотерапии. Существует персонализированный подход с индивидуальным прогнозированием риска развития неонатального сепсиса в зависимости от гестационного возраста [90]. На начальном этапе целесообразно назначение эмпирической антибиотикотерапии с использованием ЛС, воздействующих на наиболее вероятные патогены. После идентификации патогенов и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия (код АТХ J01) следует провести коррекцию эмпирической антимикробной терапии при необходимости.
В клинической практике зачастую не представляется возможным быстро установить возбудителя, но наличие признаков инфекционного процесса требует от врача принятия немедленного назначения антибактериальной терапии, учитывая данные о вероятном повышении выживаемости при раннем старте антибактериальной терапии [88, 90]. Деление инфекций новорожденных на ранние и поздние помогает определить тактику эмпирической терапии, поскольку они имеют различные причины и этиологию. Основными бактериальными микроорганизмами, вызывающими ранний неонатальный сепсис, являются Streptococcus agalactiae, Escherichia сoli, Staphylococcus aureus, Listeria spp. [91–94].
Эти микроорганизмы часто колонизируют и являются основными возбудителями инфекций генитального тракта беременных женщин, приводя к инфицированию околоплодных вод восходящим путем. Эмпирическая схема стартовой антибактериальной терапии при подозрении на ранний неонатальный сепсис должна быть направлена на элиминацию указанных микроорганизмов с учетом предполагаемого профиля их чувствительности [91–94].
В качестве стартовой схемы антибактериальной терапии обычно используется комбинация ампициллина** (код АТХ J01CA01) с другими аминогликозидами (код АТХ J01GB) – #гентамицином**, амикацином**, обладающая синергизмом в отношении указанных возбудителей [95]. Аминогликозиды (код АТХ J01G) эффективны против ряда изолятов бактерий, таких как E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus spp., P. aeruginosa [96].
В качестве альтернативы при подозрении на менингит возможно использование цефалоспоринов третьего поколения (код АТХ J01DD) в связи с лучшим проникновением в ЦНС, однако их рутинное эмпирическое применение нецелесообразно из-за повышенного риска развития резистентности. В тоже время, цефалоспорины третьего поколения (код АТХ J01DD) не обладают значимой эффективностью при лечении инфекций, вызванных L. monocytogenes [67].
Цефотаксим** (код АТХ J01DD01) (раствор для внутривенного введения) применяется в качестве цефалоспорина первой линии, поскольку цефтриаксон** (код АТХ J01DD04) противопоказан новорожденным с гипербилирубинемией, желтухой, ацидозом и гипоальбуминемией из-за его высокой степени связывания с белками, которые могут вытеснять билирубин из участков связывания с альбумином, вызывая более высокую концентрацию свободного билирубина с последующим накоплением в тканях, повышая риск развития желтухи [97].
Важно подчеркнуть противопоказание для применения цефтриаксона** (код АТХ J01DD04) одновременно с назначением кальцийсодержащих растворов, при котором происходит преципитация кальция, вызывая серьезные побочные явления, такие как эмболия [98].
Учитывая неблагоприятный тренд увеличения роли устойчивой к пенициллинам широкого спектра действия (код АТХ J01CA) E. coli и метициллинорезистентных коагулазонегативных стафилококков в качестве возбудителей как раннего, так и позднего неонатального сепсиса, возможна модификация схем лечения с применением комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR): ампициллин+сульбактам** (код АТХ J01CR01), #пиперациллин+тазобактам (код АТХ J01CR05) и другие бета-лактамные антибактериальные препараты (код АТХ J01D): цефотаксим+сульбактам** (код АТХ J01DD51) (раствор для внутривенного введения), цефоперазон+сульбактам** (код АТХ J01DD62) в комбинации с ванкомицином** (код АТХ J01XA01) тейкопланином (код АТХ J01XA02) или линезолидом** (код ATX J01XX08)[63, 72, 99–101].
Поздний неонатальный сепсис, как правило, развивается у новорожденных детей, которым потребовалась длительная ИВЛ или инвазивные процедуры. При этом его, как правило, вызывают патогены, приобретенные в условиях стационара и характеризующиеся множественной устойчивостью к противомикробным препаратам системного действия (код АТХ J). По данным ряда исследований, в развивающихся странах поздний неонатальный сепсис вызывается преимущественно грамотрицательными бактериями и коагулазонегативными стафилококками [73, 74, 102, 103].