При инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами с сохраненной чувствительностью к оксациллину** (код АТХ J01CF04) (метициллинчувствительные штаммы) оптимальным вариантом является применение #цефазолина** (код АТХ J01DB04) и, в ряде случаев, цефтаролина фосамила** (код АТХ J01DI02). В последнее время отмечается возрастание значимости метициллинрезистентных стафилококков, а также полирезистентных энтерококков, которые устойчивы ко всем другим бета-лактамным антибактериальным препаратам (код АТХ J01D). Такие микроорганизмы характеризуются ассоциированной устойчивостью и к другим антибактериальным препаратам системного действия (код АТХ J01) (макролидам (код АТХ J01FA), аминогликозидам (код АТХ J01G) и др.). Базовым антибактериальным препаратом системного действия (код АТХ J01) для терапии проблемных кокковых инфекций остается ванкомицин** (код АТХ J01XA01), однако в последнее время имеются веские доказательства недостаточной эффективности этого препарата при тяжелых инфекциях, вызванных чувствительными по формальным критериям золотистыми стафилококками, характеризующихся повышенными МПК ванкомицина** (код АТХ J01XA01) (особенно при МПК ≥ 2 мкг/мл). В этих случаях, а также при устойчивости стафилококков и энтерококков к стандартной терапии и при ее непереносимости целесообразно использование альтернативных средств – оксазолидинонов (прочие антибактериальные препараты – код АТХ J01XX) – #даптомицина** (код АТХ J01XX09) и линезолида** (код АТХ J01XX08).
При подозрении на анаэробный характер инфекции в составе антимикробной терапии может быть использован метронидазол** (код АТХ D06BX01).
Новорожденные дети, особенно экстремально низкой массы тела, являются группой риска развития инвазивного кандидоза и кандидемии.
Всем пациентам из группы высокого риска (вес при рождении менее 1000 г и гестационный возраст менее 27 недель) для предупреждения инвазивных кандидозов целесообразно проведение противогрибковой профилактики флуконазолом** (код АТХ J02AC01) внутривенно или перорально в соответствии с возрастными дозами (см. Приложение А3.4 Схемы применения противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) для лечения сепсиса у новорождённых) пока им требуется внутривенный доступ, начиная с 1-го дня жизни и продолжая до 6 недель жизни.
У пациентов с большей массой тела и более старшим возрастом вопрос о проведении противогрибковой профилактики решается индивидуально на основании данных о распространенности инвазивных микозов и кандидемии в стационаре (отделении), колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida и наличия или сохранения других факторов риска.
Инвазивные грибковые инфекции характеризуются тенденцией возрастания клинической значимости грибов Candida non-albicans со сниженной чувствительностью к флуконазолу** (код АТХ J02AC01). Наиболее эффективными препаратами для лечения инвазивного кандидоза и кандидемии являются другие противогрибковые препараты системного действия (код АТХ J02AX): микафунгин** (код АТХ J02AX05), #анидулафунгин (код АТХ J02AX06), #каспофунгин** (код АТХ J02AX04). Целенаправленная антимикотическая терапия должна быть назначена с учётом чувствительности выявленного возбудителя к противогрибковым препаратам системного действия (код АТХ J02). Также среди возбудителей нозокомиальных инфекций в последнее время выявляются грибы Malassezia furfur. Грибы данного вида крайне сложно культивируются на обычных питательных средах и могут вызывать тяжелый грибковый сепсис у глубоко недоношенных детей [109]. При фунгемии M. furfur применяется амфотерицин B** (код АТХ J02AA01) [110].
Таким образом, эмпирическая антибиотикотерапия сепсиса у новорожденных детей должна включать в себя противомикробные препараты системного действия (код АТХ J), активные в отношении грамотрицательных и грамположительных патогенов, а при наличии факторов риска – и грибов. Выбор препаратов осуществляется в соответствии с локализацией очага инфекции и профилем чувствительности наиболее вероятных возбудителей, а в случае эмпирического назначения определяется посредством микробиологического мониторинга ведущей микрофлоры конкретного отделения и/или учреждения, в совокупности с данными о колонизации нестерильных локусов пациента. Коррекция терапии производится после получения данных микробиологического исследования (крови и материала из очага).
Проблема рациональной антибиотикотерапии, помимо адекватного выбора препаратов с учетом спектра их действия и локализации очага инфекции, включает в себя важный, но не всегда учитываемый должным образом аспект, касающийся правильного режима дозирования противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J). Сепсис может приводить к разнонаправленным изменениям фармакокинетики и фармакодинамики противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J), особенно в младенческом возрасте, учитывая особенности организма новорожденного ребенка. Субоптимальные концентрации противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) в крови и тканях организма могут привести к снижению или полному отсутствию эффекта терапии, а также формированию устойчивых штаммов возбудителей [95].
Не менее опасна, особенно у недоношенных детей, передозировка некоторых противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J), которая может приводить к реализации токсических побочных эффектов (в частности, за счет нефро- или гепатотоксичности). Конечным итогом в обоих случаях будет ухудшение клинических результатов лечения и возрастание экономических издержек. Особую важность проблема адекватного дозирования противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) имеет у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности или высоким риском его развития, а также у пациентов, в лечении которых используются различные методы экстракорпоральной детоксикации. Подробно ознакомиться с рекомендуемыми на современном этапе правилами и режимами антибиотикотерапии можно в соответствующих пособиях [111, 112].
В публикации Дехнич А.В. и соавт. представлен алгоритм таргетной терапии инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями, в зависимости от детерминант резистентности, продуцируемых патогеном [113].
Актуальной проблемой терапии тяжелых инфекций у новорожденных детей является недостаточность сведений о возможности применения в эффективных и безопасных режимах дозирования ряда противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J), что может ограничить доступность антимикробной терапии. При необходимости назначения противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J), применяемых в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, требуется заключение врачебной комиссии с условием получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента.
В соответствии с выводами крупных многоцентровых исследований, чрезмерное использование противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) у новорожденных детей способствует росту резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам системного действия (код АТХ J01) [94, 96, 101].