только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 12 / 39

Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи

2.3.1. Морфологическое исследование после хирургического лечения

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки), проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при этом в морфологическом заключении для полноценной оценки прогностических факторов рекомендуется отразить следующие параметры:

В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры:

  1. Длина удаленного отрезка кишки (см).
  2. При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислись их, указав размеры (см).
  3. Оценить объем выполненной хирургом диссекции регионарной клетчатки в пределах мезоректальной фасции (по P. Quirke, TME-G1-G3).
  4. Оценить объем выполненной хирургом диссекции мышц-леваторов в интерсфинктерной зоне (по P. Quirke, TME-G1-G3).
  5. Расположение опухоли на стенке кишки.
  6. Размеры опухоли (см).
  7. Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки проксимальнее опухоли.
  8. Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).
  9. При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5–8 для каждого новообразования отдельно.

В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

  1. Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).
  2. Степень злокачественности опухоли (если применимо).
  3. Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).
  4. Глубина инвазии (рТ).
  5. Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
  6. Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
  7. Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
  8. Указать общее число исследованных лимфатических узлов.
  9. Указать число лимфатических узлов с метастазами (рN+).
  10. Указать число лимфатических узлов с микрометастазамиСкопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2–2 мм. (рN+).
  11. Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клеткамиСкопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм. (рN0).
  12. Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
  13. Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (2016) — только для аденокарциномы кишечного типа.
  14. Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).
  15. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).
  16. Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).
  17. Указать расстояние в миллиметрах от ближайшего фокуса опухоли (первичный очаг или депозит или метастаз) до маркированного красителем циркулярного края резекции (по P. Quirke).
  18. При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли по шкале Mandard (TRG1 - TRG5) (Приложение Г1) [67].

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнять колоноскопию или аноскопию со взятием биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) для определения оптимального метода лечения. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не должен составляться до получения результатов патологоанатомического исследования биопсийного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала) [1, 5, 6].

Комментарии: В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется четкая морфологическая верификация до начала лечения.

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, для локального стадирования рака анального канала использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза [9, 10].

Комментарии: МРТ органов малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состояние всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов. При наличии противопоказаний к выполнению МРТ органов малого таза показано выполнение компьютерной томографии (КТ) малого таза с внутривенным контрастированием (Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием, компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием) или позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F]) (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием).

В заключении МРТ органов малого таза при первичном стадировании рака анального канала и перианальной кожи следует указывать следующие параметры:

  • максимальный размер и локализацию опухоли;
  • наличие, количество и размер пораженных паховых лимфатических узлов;
  • наличие, количество и размер пораженных мезоректальных лимфатических узлов и лимфатических узлов вдоль нижней брыжеечной артерии;
  • наличие, количество, размер и локализацию пораженных тазовых лимфатических узлов;
  • данные о врастании опухоли в соседние органы и ткани;
  • данные о наличии свищей, паратуморальных абсцессов.

В заключении МРТ органов малого таза при оценке эффекта ХЛТ следует указывать: 

  • наличие остаточной опухоли, при ее наличии — обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
  • оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией mrTRG;
  • в случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов — описать все исходно измененные лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
  • при выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение — описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования.

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять пункцию паховых лимфатических узлов (Пункция лимфатического узла) при подозрении на их метастатическое поражение для уточнения диагноза [11].

Комментарии: У значительной доли пациентов по результатам пункции лимфатического узла будет определяться только реактивное воспаление. При подозрении на ложноотрицательные результаты пункции необходимо ее повторение.

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием ) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для исключения метастатического поражения органов брюшной полости [1, 5].

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ органов грудной полости для исключения метастатического поражения органов грудной клетки [1, 5, 6].

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять электрокардиографию (Регистрация электрокардиограммы) для исключения сопутствующих заболеваний и оценки потенциальной переносимости лечения [1, 4, 12].

Рекомендуется выполнить пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей всего тела) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения [13].

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить взятие биопсийного материала под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ (выбор услуги зависит от локализации патологического очага) в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью верификации диагноза [1, 5, 6].

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F]) (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием). При подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [1, 5, 6].