Первичные опухоли центральной нервной системы

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время добавлены молекулярные параметры в качестве биомаркеров классификации опухолей ЦНС. Классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г. [47, 49] злокачественные глиомы и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Классификация опухолей головного мозга с ЦНС от 2021 года [47, 49]

Олигодендроглиома, IDH-мутантная и с 1p/19q-коделецией 3 степени злокачественности определяется двумя генотипическими признаками: мутацией изоцитратдегидрогеназы (IDH), а также совместной делецией короткого плеча хромосомы 1 (1p) и длинного плеча хромосомы 19 (19q) с наличием микроваскулярной пролиферации, фокусов некрозов. Сообщалось, что коделеция 1p/19q присутствует примерно в 60-90% случаев гистопатологически диагностированной олигодендроглиомы и в 30-50% случаев олигоастроцитомы. Помимо диагностической ценности, коделеция 1p/19q также связана с лучшим ответом на лучевую терапию и химиотерапию алкилирующими средствами, а также с более длительным периодом без прогрессирования и общей выживаемостью.

Астроцитома, IDH-мутантная 2 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2, которая хорошо дифференцирована и не имеет гистологических признаков анаплазии. Митотическая активность не выявляется или низкая. Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют.

Астроцитома, IDH-мутантная 3 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2, которая проявляет фокальную анаплазию и проявляет значительную митотическую активность. Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют.

Астроцитома, IDH-мутантная 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2, с микроваскулярной пролиферацией или некрозом, или гомозиготной делецией CDKN2A/B, или любой комбинацией этих признаков. Ранее такие опухоли называли «вторичными глиобластомами».

Глиобластома 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – IDH-дикого типа диффузная астроцитарная глиома с микроваскулярной пролиферацией или некрозами, или с наличием одного или более молекулярных свойств глиобластомы: мутация промотора гена TERT или амплификация гена EGFR или +7/−10 изменение числа копий хромосом.

Диффузная срединная глиома, с изменениями в H3K27 была включена в классификацию 2016 г., но, как упоминалось выше, ее название было изменено, чтобы отразить тот факт, что другие изменения (например, гиперэкспрессия белка EZHIP) могут определять эту сущность в дополнение к ранее признанной мутации H3K27.

Остальные 3 являются недавно признанными типами.

Диффузная полушарная глиома, H3G34-мутантная – диффузная IDH-дикого типа глиома полушарий головного мозга дикого типа с миссенс-мутацией гена H3F3A, заменяющей глицин на аргинин или валин в положении 34 гистона H3.3 Опухоль чаще всего встречается у детей и молодых взрослых и локализуется в полушариях головного мозга. Гистологическая картина обычно представлена диффузно инфильтрирующей глиомой с астроцитарной дифференцировкой и признаками анаплазии, включая митотическую активность, микроваскулярную пролиферацию и/или некроз.

Диффузная глиома высокой степени злокачественности педиатрического типа H3-дикого типа и IDH-дикого типа выявляется при диком типе гистона H3 и диком типе генов IDH1/2 и, как при многих других типах опухолей ЦНС необходима молекулярная характеристика и интеграции гистопатологических и молекулярных данных для диагностических целей.

Полушарная глиома детского (инфантильного) типа – это новый тип глиомы высокой степени злокачественности, который встречается у новорожденных и младенцев и имеет отчетливый молекулярный профиль со слияниями генов ALK, ROS1, NTRK1/2/3 или MET. Следует отметить, что термин «глиобластома» больше не используется в отношении новообразований детского типа.

Астроцитома высокой степени злокачественности с характеристиками пилоидной астроцитомы. Астроцитома с гистологическими признаками анаплазии наряду с пилоидной гистологией и частыми изменениями гена пути MAPK в сочетании с гомозиготной делецией CDKN2A/B и потерей ядерной экспрессии ATRX (указывает на мутацию), а также с отчетливым паттерном метилирования ДНК.

Плеоморфная ксантоастроцитома с анапластическими свойствами состоит из веретенообразных клеток и многоядерных гигантских клеток, они также содержат крупные липидные капли и большое количество ретикулиновых волокон, которые делают их похожими на фиброзные ксантомы с фокусами некроза и/или ≥5 митозов в поле зрения. Медиана времени до прогрессирования составляет около 20 мес., при этом 1-летняя выживаемость без прогрессирования заболевания составляет 57% по данным Rutkowski M.J. et al. [49].

Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1. Большая часть опухолей в классе метилирования «нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменением MN1» демонстрирует гистологический вид, соответствующий астробластоме, при этом морфология некоторых из них не соответствует астробластоме.

По классификации 2021 г. опухоль называется «астробластома с нарушением MN1»; термин «Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1» классификация употреблять не рекомендует, и по гистологии дискуссии нет. Диагностировать ее непросто.

1.5.2. Стадирование

Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС. Не применяется также стадирование на основе анатомо-топографических характеристик. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (grade 1-4 в соответствии с классификацией ВОЗ, 2021 гг.) [3, 6]. Соответственно классификации ВОЗ выделяют 4 степени злокачественности, или grade: 1 степень – отсутствуют критерии злокачественности, 2 степень – определяется один критерий злокачественности (атипия ядер), 3 степень – определяются два критерия злокачественности (атипия ядер и митозы) и 4 степень – 3 или 4 критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы).

В зависимости от локализации опухоли в ЦНС выделяют:

Инфратенториальные опухоли

1. Мозжечок, IV желудочек (медуллобластома, астроцитома, эпендимома, опухоли сосудистого сплетения, АТРО и др.).
2. Ствол мозга, варолиев мост (астроцитома, глиобластома, эмбриональная опухоль и др.).

Супратенториальные опухоли

1. Опухоли хиазмы и зрительного бугра (астроцитома, краниофарингиома, герминогенные опухоли ЦНС и др.).
2. Средний мозг, III желудочек, пинеальная область (опухоли шишковидной железы, герминогенные опухоли ЦНС, астроцитома, эпендимома, пинеобластома и др.).
3. Полушарные опухоли (астроцитома, глиобластома, эпендимома, эмбриональная опухоль, эпендимома, олигодендроглиома, АТРО, нейробластома, ганглионейробластома и др.).

Опухоли спинного мозга

1. Интрамедуллярные (астроцитома, эпендимома, эмбриональная опухоль и др.).
2. Экстрамедуллярные: интра- и экстрадуральные (нейробластома, саркома Юинга, и др.).