3.1. Хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли в целях разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.
Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом проведения нейроонкологических операций. Обязательным условием хирургии опухолей ЦНС является применение нейрохирургического микроскопа.
Хирургический доступ осуществляется путем трепанации черепа (A16.23.022) в проекции планируемого хирургического вмешательства. В определенных случаях (локализация в задней черепной ямке, выраженные симптомы внутричерепной гипертензии с угрозой вклинения головного мозга), допускается резекционная трепанация черепа.
При операциях в анатомической близости от моторных зон коры или моторных путей, а также в области проекции ядер черепных нервов и по ходу черепных нервов пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано микрохирургическое удаление новообразований больших полушарий головного мозга с применением нейрофизиологического мониторирования (A16.23.024.003) и интраоперационное электрофизиологическое исследование головного и спинного мозга (A10.23.001) [11].
Для повышения радикальности микрохирургического удаления новообразований головного мозга (A16.23.024) рекомендовано использование нейронавигационных систем, а также интраоперационной ультразвуковой флоуметрии и интраоперационной флюоресцентной диагностики распространенности опухолевого роста с применением аминолевулиновой кислоты) [11, 14–16].
В послеоперационном периоде после удаления опухоли пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано выполнение компьютерной томографии головного мозга (КТ) и компьютерной томографии головного мозга с контрастным усилением (A06.23.004.006; A06.23.004) и/или Компьютерной томографии позвоночника (один отдел) (A06.03.058) и/или компьютерной томографии позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел) (A06.03.058.003) и/или компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией (A06.03.058.001) и/или компьютерной томографии позвоночника спиральной и/или Магнитно-резонансной томографии головного мозга, Магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии спинного мозга, Магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) или в течение 24-72 ч (A06.23.004.006; A06.23.004; A05.23.009; A05.23.009.001) [8, 19,79].
При глиоматозе головного мозга пациентам рекомендована верификация диагноза путем СТБ или открытой биопсии опухоли, так как от гистологического диагноза может зависеть выбор лечебной тактики (например, при олигодендроглиальных опухолях обычно показано молекулярно-генетическое исследование транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале, при ее выявлении – назначение ХТ на основе производных нитрозомочевины L01AD [8].
Комментарий: в зависимости от клинической ситуации, данных нейровизуализации, морфологического исследования, иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров и мнения специалистов могут рассматриваться 3 подхода: наблюдение (если у пациента нет клинических симптомов заболевания), ХТ (см. раздел 3.3) и дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов.
В отдельных клинических ситуациях противоопухолевая лекарственная терапия и/ или ЛТ могут планироваться на основании данных нейровизуализации и клинической картины по решению консилиума с участием врачей-нейрохирургов, врачей-онкологов, врачей-радиотерапевтов, и при необходимости с привлечением специалистов смежных специальностей (врачей-радиологов, врачей-неврологов, врачей-офтальмологов и др.) [7, 8, 19].
При узловых формах опухолей ствола мозга, экзофитном характере роста, МР-признаках полной или частичной ограниченности от структур ствола (например, при пилоидной астроцитоме) рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) или стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга (A16.23.023.001) [8, 19].
При диффузном характере роста опухолей ствола (например, при диффузной глиоме моста – «диффузной понтинной глиоме») следует рассмотреть возможность проведения стереотаксической биопсии опухоли головного мозга A16.23.023.001, а далее рекомендовано использование дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной прецизионной лучевой терапии со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной гамма-терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов) и противоопухолевой лекарственной терапии без обязательной верификации [8, 17].