Первичные опухоли центральной нервной системы

Молекулярно-генетическое тестирование необходимо для установки корректного патоморфологического диагноза в соответствии с требованиями классификации опухолей ЦНС (ВОЗ 2021), оно дополняет данные световой микроскопии и иммуногистохимического исследования [3, 47]. Определение молекулярно-генетической характеристики опухоли позволяет точнее классифицировать её подгруппу, особенно в случаях, когда новообразования имеют сходную гистологическую картину, прогнозировать течение заболевания, а в некоторых случаях может повлиять на выбор терапии [3, 47, 50, 51].

При технической возможности необходимо оценивать следующие молекулярно-генетические характеристики (опция):

• Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH1 в биопсийном (операционном) материале (код A27.30.051); Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH2 в биопсийном (операционном) материале (код A27.30.052). Мутация IDH характерна для глиом grade 2, 3 и вторичных глиобластом grade 4. Помогает дифференцировать глиобластомы от глиом grade 2, 3 [51]. Глиомы grade 1 не несут мутаций IDH1/2, выявление этих мутаций указывает на наличие диффузной глиомы и позволяет отвергнуть диагноз отграниченной опухоли. IDH-мутации ассоциированы с метилированием гена MGMT, соответственно, опухоли, несущие эту мутацию, имеют лучший прогноз и ответ на дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную прецизионную лучевую терапию со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную гамма-терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов и алкилирующие средства [53].
• Определение метилирования гена MGMT в биопсийном (операционном) материале (A27.30.057) О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT). MGMT – фермент, ответственный за репарацию ДНК, вызванную алкилирующими препаратами и/или ЛТ [54]. Метилирование промоутера MGMT сопровождается повышением чувствительности к алкилирующим средствам и дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную прецизионную лучевую терапию со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную гамма-терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов, подобные опухоли имеют лучший прогноз. Химиолучевая терапия (ХЛТ) с темозоломидом** (L01AX03) менее эффективна у пациентов с опухолью без метилирования промоутера MGMT [55].
• Молекулярно-генетическое исследование транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале. Одно из важнейших исследований в диагностике олигодендроглиальных опухолей. Диагноз олигодендроглиомы может быть поставлен если опухоль коделецию 1p/19q [56]. Коделеция 1p и 19q подтверждает относительно благоприятный прогноз, является предиктором хорошего ответа на терапию алкилирующими средствами и ХЛТ с алкилирующими средствами [57, 58].
• Мутация ATRX. Тестирование на наличие мутации ATRX настоятельно рекомендуется, но не является абсолютно необходимым. Ген ATRX отвечает за кодирование белка, регулирующего хроматин. Потеря функции белка вследствие этой мутации приводит к альтернативному удлинению теломеразы. Определение возможно с использованием иммуногистохимии (ИГХ) (потеря иммуногистохимического окрашивания указывает на наличие мутации мутантного протеина ATRX). Мутация ATRX коррелирует с наличием мутации IDH1/2 и TP53, одновременно являясь взаимоисключающей с коделецией 1p/19q [59].
• Мутация TERT. Тестирование на наличие мутации TERT возможно, но не является строго обязательным. TERT кодирует каталитическую активность теломеразы – фермента, ответственного за поддержание длины теломеров делящихся клеток. Мутация определяется секвенированием промоутерной области [60]. Наличие мутации TERT и отсутствие мутации IDH1/2 ассоциировано с худшими показателями выживаемости.
• Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале. Активирующая мутация BRAF встречается в 60-80% grade 2-3 плеоморфных ксантоастроцитом, 30% дизэмбриобластических нейроэпителиальных опухолей, 20% grade1 ганглиоглиом, 5% – grade 1 пилоцитарных астроцитом [61, 62]. Спорадически мутация BRAF встречается и при других диффузных глиомах [63,64].
• Слияние BRAF:KIAA1549. Основные гистологические варианты: пилоидная астроцитома, пиломиксоидная астроцитома наиболее частая локализация: хиазмально-селлярная область, мозжечок, ствол головного мозга.

2.1 Жалобы и анамнез

У пациентов с опухолями ЦНС рекомендуется осуществлять сбор жалоб и анамнеза, оценка неврологического и соматического статуса, а также функционального статуса по шкале Карновского (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента) [67, 70, 71, 72,79].