Первичные опухоли центральной нервной системы

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано проводить МРТ головного мозга без контрастирования и с контрастированием в 3 проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, T2-FLAIR, Т1 + контраст) для оценки состояния тканей мозга [6, 8].

Пациентам с опухолями ЦНС, локализующимся в функционально-важных зонах, рекомендовано проведение магнитно-резонансная томография головного мозга функциональной двигательных зон, речевых зон и магнитно-резонансных исследований (МР) – МР-ангиография интракарниальных сосудов (A05.23.009.008), МР-трактография (A05.30.016), функциональная МРТ головного мозга (фМРТ) (A05.23.009.002) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, МР-перфузия головного мозга и спинного мозга (один отдел) (A05.23.009.003; A05.23.009.012) [8, 11].

При подозрении на опухоль ЦНС с риском диссеминации по оболочкам головного и спинного мозга (медуллобластома, пинеобластома, первичные герминативно-клеточные опухоли ЦНС и др.), рекомендовано выполнить МРТ головного мозга, МРТ головного мозга с контрастированием, МРТ спинного мозга и МРТ спинного мозга с контрастированием в сагиттальной, фронтальной проекциях и дополнительно в аксиальной проекции в зоне выявленных опухолевых очагов (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) [6, 8].

Комментарий: Магнитно-резонансная томография головного мозга, Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансная томография спинного мозга, Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011), если оно не выполнено до операции, целесообразно выполнить не ранее через 2-3 нед. после операции, чтобы избежать постхирургических артефактов.

Пациентам с опухолями ЦНС в целях оценки метаболической активности опухоли, а также повторно в процессе лечения и наблюдения для оценки динамики метаболической активности в дополнение к МРТ головного (и/или спинного) мозга рекомендовано проведение позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ): ПЭТ/КТ головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества (A07.23.008; A07.23.008.001), ПЭТ/КТ головного мозга с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием (A07.30.043; A07.30.043.001) [6, 8].

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано проведение КТ головного мозга в дополнение к МРТ в случаях костных опухолей в целях лучшей визуализации костных структур. при показаниях необходимо проведение Компьютерно-томографической перфузии головного мозга (A06.23.004.001) и/или Магнитно-резонансной перфузии головного мозга или магнитно-резонансной перфузии спинного мозга (A05.23.009.003; A05.23.009.012), Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области (A06.12.050) и/или Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов (A05.23.009.008) [4, 6, 8].

Пациентам с опухолями ЦНС с судорожными припадками в анамнезе рекомендовано проведение электроэнцефалографии с целью оценки электрофизиологического состояния коры головного мозга [4].

Пациентам старше 18 лет с опухолями ЦНС с целью подготовки к оперативному вмешательству рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (A04.12.002.001) с целью оценки их проходимости и наличия тромбозов [7, 19].

Пациентам с опухолями ЦНС с целью подготовки к оперативному вмешательству рекомендовано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки (A06.09.007.001), ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), ЭКГ (и по показаниям – Эхо-КГ) [8].

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано проведение биопсии опухоли (стереотаксическая (СТБ) биопсия опухоли головного мозга, открытая биопсия опухоли головного мозга) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно, а также при подозрении на первичную лимфому ЦНС [12].

2.5 Иные диагностические исследования

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением иммуногистохимических методов (A08.23.002.001) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистобактериоскопических методов (A08.23.002.002) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистохимических методов (A08.23.002.003) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга (A08.23.002) [70, 71, 72].

Пациентам с опухолями ЦНС с целью уточнения морфологического диагноза и возможного проведения дополнительных исследований рекомендован пересмотр гистологических препаратов в условиях патоморфологического отделения онкологического учреждения, или федерального нейрохирургического учреждения, или в референсном центре [8, 13].

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный (B01.027.001) (специализированного медицинского учреждения, центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) для определения тактики лечения и дальнейшей маршрутизации пациента [8].

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный (B01.024.001) (в специализированном нейрохирургическом центре или отделении с опытом лечения нейроонкологических пациентов) с целью определения тактики лечения и оценки возможности проведения хирургического лечения [13].

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется проведение консилиума с участием врача-онколога, врача-нейрохирурга и врача-радиотерапевта в целях определения тактики лечения [7, 13].

При подозрении на опухоль хиазмально-селлярной области пациентам рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный (B01.058.001) с целью определения и коррекции возможных эндокринологических нарушений, сопряженных с опухолевым процессом [70, 71, 72, 79].

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) на предмет глазодвигательных, зрительных нарушений, а также для оценки признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне [7, 13].

Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий

Диагноз формулируется в соответствии с классификацией опухолей ЦНС ВОЗ 2021г. и включает название опухоли с указанием степени злокачественности.

Диагноз должен быть интегративным (стандарт), включающим:

• гистологическое строение;
• степень злокачественности согласно классификации опухолей ЦНС ВОЗ 2021г.; молекулярную информацию, рекомендуемую классификациями ВОЗ для данного типа опухолей (например, для глиом: IDH-1/2, коделеция 1p/19q, или «опухоль БДУ», или «неклассифицируемая опухоль»);
• указание локализации и распространения опухолевого процесса;
• указание ранее проведенных лечебных мероприятий.

Составление плана лечебных мероприятий осуществляется онкологическим консилиумом с участием врачей-нейрохирургов, онкологов, радиотерапевтов, а также при необходимости прием (осмотр, консультация) врача-рентгенолога первичный и специалистов других смежных специальностей (врача-невролога, офтальмолога, врача-оториноларинголога и др.). Основанием для конкретизации плана лечебных мероприятий является установленный диагноз опухоли ЦНС – см. выше (рекомендация):

• нейровизуализационные данные по критериям локализации и гистологической структуры [6];
• возраст пациента;
• общесоматический статус;
• наличие сопутствующих заболеваний.