Первичные опухоли центральной нервной системы

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Лечение рецидивов «чистых» гермином

Пациентам с рецидивами чистых гермином рекомендуется применение хирургических методов лечения, локального облучения или облучения всей ЦНС и полихимиотерапию включая высокодозную ХТ с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток [18, 78].

Лечение негерминомных герминативно-клеточных опухолей ЦНС

Пациентам с негерминомными герминативно-клеточными опухолями ЦНС рекомендуется применение полихимиотерапии на основе соединений платины, ЛТ (КСО 24-35 Гр, локально 40-56 Гр), а также удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) [18].

Лечение зрелых тератом

В качестве основного метода лечения зрелых тератом рекомендуется рассматривать максимально возможное удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) [8, 22, 78].

Комментарии: при тотальном удалении адъювантное лечение не требуется. При частичном удалении применяются стереотаксические методики ЛТ и радиохирургия.

Лечение диффузных глиом низкой степени злокачественности у взрослых: олигодендроглиома WHO grade 2 (IDH-мутация, коделеция 1p19q), WHO grade 2 астроцитома (IDH-мутация)

В объем облучения рекомендуется включать остаточную опухоль и/или ложе опухоли (для определения объемов облучения рекомендовано использование следующих режимов МРТ: Т1 c контрастным усилением, Т2-FLAIR). В СТV входит GTV + 0,5 см (МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).). При меленьких объемах PTV (≤3 мм) рекомендовано 1-3 ежедневных визуализаций.

При диффузных глиомах низкой степени злокачественности у взрослых: олигодендроглиома WHO grade 2 (IDH-мутация, коделеция 1p19q), WHO grade 2 астроцитома (IDH-мутация) рекомендуется проведение лучевой терапии с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 50,4-54,0 Гр [8, 22].

Пациентам с диффузной глиомой высокой степени злокачественности (глиобластома, олигодендроглиома WHO grade 3 (IDH-мутация, коделеция 1p19q), астроцитомой WHO grade 3 or 4 с IDH-мутацией) с целью контроля опухолевого роста показана дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга, дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга, дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга, дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств, дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (A07.23.001, A07.23.001.001, A07.23.001.002, A07.23.001.003, A07.23.001.004).

В GTV рекомендуется включать остаточную опухоль и/или ложе опухоли. СTV = GTV + 1,0-2,0 см (необходимо использование следующих режимов магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).) В CTV добавляется поле PTV в 3-5 мм. При использовании PTV (≤3 мм) рекомендуется ежедневное выполнение контроля укладки. Если на первом этапе лечения отек, оцениваемый с помощью T2/FLAIR (A05.23.009; A05.23.009.001), включен в объем облучения, то на втором этапе лечения (boost) размеры полей уменьшаются. Целевой объем boost, как правило, охватывает только остаточную опухоль и полость после резекции. Существует диапазон допустимых значений CTV [31, 71].

Рекомендуется проведение лучевой терапии с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 59,4-60 Гр.

При большом объеме опухоли, распространении опухоли в ствол головного мозга или поражении спинного мозга, при астроцитома grade 3 рекомендуется снижение дозы РОД 1,8 Гр СОД 54-55,8 Гр или РОД 1,9 Гр СОД 57 Гр. [31, 71].

Пациентам с распространенной опухолью головного мозга и выраженным перифокальным отеком, рекомендуется на первом этапе доза облучения РОД 2 Гр СОД 46 Гр или РОД 1,8 Гр СОД 45-50,4 Гр. На втором этапе РОД 2 Гр СОД 14 Гр или РОД 1,8 Гр СОД 9-14,4 Гр. [31, 71].

Пациентам с индексом Карновского 60 и ниже и/или пожилого возраста (старше 70 лет) рекомендован режим фракционирования РОД 3,4 Гр СОД 34 Гр; РОД 2,67 Гр СОД 40,05 Гр; РОД 5 Гр СОД 25 Гр. Применение вышеуказанного режима фракционирования может быть рассмотрено для пожилых (старше 70 лет) и/или ослабленных пациентов (Карновского 60 и ниже) с небольшими опухолями, для которых более длительный курс лечения был бы непереносим [31, 71, 70, 71, 72].

Пациентам с диффузными глиомами grade 3-4 показано проведение дистанционной лучевой терапии одновременно с приемом темозоломида** в дни облучения [22, 70, 71, 72] (см. раздел 3.3), пациентам с олигодендроглиомой WHO grade 3 (IDH-мутация, коделеция 1p19q) допустимо проведение только лучевой терапии (без темозоломида**) с последующим назначением химиотерапии (см. раздел 3.3) [72]

Лечение медуллобластом.

Пациентам 18 лет и старше рекомендуется:

при стандартном риске – применение КСО с РОД 1,6-2,0 Гр до СОД 23,4 Гр. На ложе опухоли подводится буст с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-55,8 Гр. При отсутствии применения адъювантной химиотерапии рекомендуются применять дозы КСО РОД 1,8-2,0 Гр СОД 30-36 Гр, на ложе опухоли подводится буст с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-55,8 Гр [70, 71, 72];
при высоком риске – применение КСО с РОД 1,6-2,0 Гр до СОД 36,0 Гр. На ложе опухоли подводится буст с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-55,8 Гр [70, 71, 72].

Пациентам с диффузными глиомами моста/среднего мозга/ствола мозга с целью контроля опухоли рекомендовано применение стереотаксической техники облучения рекомендуется до СОД 54 Гр за 30 фракций. В CTV включаются видимая опухоль + ствол головного мозга + 0,5-1,0 см. [70, 71, 72, 79].

Лечение менингиом

Во всех случаях (менингиомы grade 1-3) GTV включает контрастируемую часть опухоли и гиперостотические изменения. Включение «дурального хвоста» в GTV решается в индивидуальном порядке. При менингиоме grade 2 в GTV может быть включено ложе удаленной опухоли. При менингиоме grade 3 в GTV обязательно следует включать ложе удаленной опухоли [34, 35].

При менингиомах grade1 GTV = CTV. Оптимальный захват CTV при менингиомах Grade 2 0,5-2 см. При менингиомах grade 3 CTV = GTV + 2-3 см [34, 35, 71].

У пациентов с менингиомой grade 1 рекомендуется лучевая терапия с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 50-54 Гр; с РОД 7,5 Гр до СОД 22,5 Гр; с РОД 5,5 Гр до СОД 27,5 Гр; при радиохирургическом лечении (одна фракция) – 14-16 Гр. Если опухоль располагается рядом с критическими органами и структурами рекомендуется снижение дозы до 50-50,4 Гр [35, 36, 71].

У пациентов с менингиомой grade 2 рекомендуется лучевая терапия с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-60,0 Гр; так же рекомендовано радиохирургическое и гипофракционированное облучение с увеличением дозы (одна фракция 16-20 Гр, 5 фракций СОД 27,5-30 Гр) [35, 36, 71].

У пациентов с менингиомой grade 3 рекомендуется лучевая терапия с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 59,4-60,0 Гр (суммарные максимальные дозы 66-70 Гр); возможны радиохирургическое и гипофракционированное (одна фракция 16-20 Гр, 5 фракций СОД 27,5-30 Гр) [35, 36, 71].

Лечение лимфом

Пациентам, получающим системную терапию, обычно не назначается облучение всего объема головного мозга. При облучении всего объема головного мозга рекомендуется применять дозы РОД 1,8 Гр, СОД 23,4 Гр

В случае неполного ответа на лечение или невозможности проведения ХТ пациенту с первичной лимфомой ЦНС рекомендовано проведение ЛТ с облучением всего объема головного мозга в дозе РОД 1,8-2,0 Гр СОД 23,4-36,0 Гр с последующим выполнением МРТ головного мозга с контрастированием (A05.23.009; A05.23.009.001) и при необходимости – с добавлением буста до биоэквивалентных доз СОД 45,0 Гр на сохраняющийся очаг контрастирования (см. рис. 7, 8) [70, 71, 72]

Для пациентов, которым невозможно проведение системной терапии рекомендуется проведение ЛТ с облучением всего объема головного мозга в дозе РОД 1,8-2,0 Гр СОД 24,0-36,0 Гр с добавлением буста до биоэквивалентных доз СОД 45,0 Гр [70, 71,72].

Первичные опухоли спинного мозга.

Рекомендуются дозы РОД 1,8 Гр СОД 45-54 Гр.

При спинальных опухолях ниже мозгового конуса рекомендованы биоэквивалентные до 60 Гр.

Рекомендуется применять отступы CTV 1-2 см в верхнем и нижнем направлениях. В CTV добавляется поле PTV в 3-5 мм. При использовании PTV (≤3 мм) рекомендуется ежедневное выполнение контроля укладки.

В некоторых случаях может быть рекомендовано проведение радиохирургии или гипофракционирования SRS/SBRT при опухолях позвоночника, таких как гемангиобластома, с соблюдением дозовых нагрузок на критические органы и структуры спинного мозга.

Протонная терапия также может быть рекомендована при лечении первичных опухолей спинного мозга, чтобы снизить лучевую нагрузку на окружающие нормальные ткани, спинной мозг и нервные корешки. [70, 71, 72].