только для медицинских специалистов

Раздел 3 / 10

Страница 23 / 40

Первичные опухоли центральной нервной системы

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.3. Противоопухолевое лекарственное лечение

Показания и выбор схемы противоопухолевой лекарственной терапии зависят от гистологического диагноза: глиальные опухоли, медуллобластома, первичная лимфома ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, паренхиматозные опухоли шишковидной железы (пинеобластома и пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарционома и др. [19].

Основные режимы противоопухолевой лекарственной терапии первичных опухолей ЦНС

Глиомы

Рекомендовано при глиомах проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- PCV: Ломустин** (CCNU) 100 мг/м² – день 1 + #Винкристин** 1,4 мг/м² – дни 1, 8 + Прокарбазин** 70 мг/м² – дни 8-21, каждые 6 нед (стандартный режим при grade 3) [8, 71];

- PC: Ломустин** (CCNU) 70-100 мг/м² – день 1 + Прокарбазин** 60 мг/м² – дни 1-14, каждые 6 нед [8, 71];

- #Ломустин** (CCNU) 110 мг/м² – день 1; каждые 6 нед [25, 71];

- Темозоломид** 5/23: 150-200 мг/м² – дни 1-5, каждые 28 дней (стандартный режим при grade 3-4) [8, 71];

- Темозоломид** в составе ХЛТ 75 мг/м² – ежедневно на протяжении всего курса ЛТ (стандартный режим при grade 3-4) [22, 71];

- #Темозоломид** 150мг/м² – дни 1-5 + #Карбоплатин** (#Карбоплатин** AUC 3), каждые 4 нед [8, 71, 72];

- Темозоломид** 150 мг/м² - дни 1-5 + #Цисплатин** 20 мг/м² – дни 1-5 [71, 72];

- #Темозоломид** 7/7: 75-150 мг/м² – дни курса 1-8 и 15-22, каждые 28 дней [76, 85];

- Темозоломид** 150-200 мг/м² – дни 1-5 + #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15; каждые 4 нед [71, 72];

- Темозоломид** 150-200 мг/м² – дни 1-5 + #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15; каждые 4 нед у пациентов с неоперабельными глиомами, диффузными глиомами ствола мозга, распространенными диффузными интрамедулярными глиомами [71, 83, 84]

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15; каждые 4 нед у пациентов с неоперабельными глиомами, диффузными глиомами ствола мозга, распространенными диффузными интрамедулярными глиомами [71, 83, 84]

- Бевацизумаб** 10 мг/кг каждые 2 нед + #Карбоплатин** AUC 4-6 каждые 4 нед [86];

- #Бевацизумаб** 5 мг/кг каждые 2 нед + #Этопозид** 80 мг/м² дни 1-5 каждые 3-4 нед [71, 72];

- #Бевацизумаб** 5 мг/кг каждые 2 нед на фоне лучевой терапии (см. раздел 3.2) у пациентов с распространенными неоперабельными глиомами grade 3-4 или с большой остаточной опухолью после удаления глиом grade 3-4 с большим перифокальным отеком [80]

- #Дабрафениб** 150 мг 2 раза в день ежедневно + #Траметиниб** 2 мг 1 раз в день ежедневно (опухоли с выявленной мутацией BRAF) [71, 72];

- #Вемурафениб** 960 мг 2 раза в день ежедневно + #Кобиметиниб** 60 мг дни 1-21 каждые 28 дней (опухоли с выявленной мутацией BRAF) [71, 72].

Рекомендовано при рецидивах глиом проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15 + Иринотекан** 125-200 мг/м² – дни 1, 15, каждые 28 дней [26, 71, 72];

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15, 29 + Ломустин** 90 мг/м² – день 1, каждые 6 нед [25, 2, 71];

- #Бевацизумаб** 10 мг/кг – дни 1, 15, 29 + Кармустин** 80 мг/м² – день 1 в/в капельно, каждые 6 нед [88];

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15 + #Ломустин** 40 мг/м² – дни 1, 8, 15, 22, каждые 6 нед [71, 72];

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15, каждые 28 дней [71, 72];

- Темозоломид** 150-200 мг/м² – дни 1-5 + #бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15, каждые 4 нед [71, 72];

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг каждые 2 нед на фоне лучевой терапии (см. раздел 3.2) у пациентов с рецидивами глиом grade 3-4 с большим перифокальным отеком [48, 71, 81].

Комментарии: при наличии мутации V600 BRAF в опухоли вопрос о проведении таргетной терапии решается онкологическим консилиумом и/или врачебной комиссией.

Рекомендовано при первичной лимфоме головного мозга проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- #Метотрексат** 3-8 г/м² – день 1, каждые 3 нед; проводится в стационарных условиях гематологического отделения или отделения химиотерапии ± Ритуксимаб** 375 мг/м², каждые 3 нед [8, 28, 71]

Комментарий: данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре ХТ с рекомендованным контролем уровня метотрексата** в крови после его введения;

- #Темозоломид** 150 мг/м² – дни 1-5; каждые 28 дней + ритуксимаб** 375 мг/м², каждые 3 нед [72];

- #Темозоломид** 150-200 мг/м² – дни 1-5, каждые 28 дней [72].

Рекомендовано при первичных герминативно-клеточных опухолях ЦНС проведение ХТ в режиме:

- #Цисплатин** + #Этопозид** (см. ниже) каждые 21-28 дней [13, 78].

Рекомендовано при первичных негерминомных герминативно-клеточных опухолях ЦНС проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- #Цисплатин** 25 мг/м² – дни 1-4 + #Этопозид** 80 мг/м² – дни 1-4, каждые 21 день [13, 18, 78];

- #Цисплатин** 20 мг/м² дни 1-5 + #Этопозид** 80 мг/м² – дни 1-5 + #Ифосфамид** 1500 мг/м² (+месна**) в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни, каждые 3-4 нед [13, 18, 78];

- #Цисплатин** 20 мг/м² дни 1-4 + #Этопозид** 80 мг/м² – дни 1-4 + #Циклофосфамид** 600 мг/м² – 4-й день, каждые 4-6 нед, всего 6 курсов лечения [13, 18, 78].

Рекомендовано при медуллобластоме, пинеобластоме, пинеоцитоме с промежуточной дифференцировкой проведение ХТ в режиме:

- #Цисплатин** 25 мг/м² – дни 1-4 + #Этопозид** 80 мг/м² – дни 1-4 + #Циклофосфамид** 600 мг/м² – день 4, каждые 4-6 нед, всего 6 курсов лечения [8, 71].

Рекомендовано при рецидиве анапластической менингиомы (или агрессивном течении иных морфологических типов менингиом, у пациентов с агрессивным рецидивирующим течением опухоли с быстрым ростом опухолевых узлов с возникновением новых опухолевых очагов, спрогрессировавших после курсов лучевой терапии и у пациентов с шванноматозом) – опция:

- #Бевацизумаб** 5 мг/кг + #Сунитиниб** 50 мг 1-4 нед, 2 нед перерыв [71];

- #Октреотид** 30 мг внутримышечно каждые 28 дней + #Эверолимус** 10 мг/сут ежедневно [71, 89]

Рекомендовано при развитии постлучевых реакций и лучевого некроза (после проведенного лучевого лечения в режимах стандартного фракционирования, гипофракционирования или радиохирургии):

- #Бевацизумаб** 7,5 мг/кг – каждые 3 нед. [80]

3.3.1. Методы выбора проведения химиотерапии

Пациентам с глиобластомой и астроцитомой grade 4 (ВОЗ, 2021 г.) режимом выбора послеоперационного лечения рекомендуется режим ХЛТ с темозоломидом**: ХЛТ с ежедневным приемом темозоломида** (75 мг/м²) (в течение всего курса ЛТ – 30 фракций по 2 Гр за фракцию) с последующими 6-12 курсами темозоломида** 150-200 мг/м² в режиме 5/23 (см. раздел 3.3) [71, 72].

Пациентам с анапластической астроцитомой рекомендованы либо ЛТ с последующими курсами противоопухолевой лекарственной терапии в режиме PCV или в виде монотерапии (ломустин**, темозоломид**), либо режим ХЛТ с темозоломидом** (см. раздел 3.3) [18, 22–24, 71, 72].

При наличии коделеции 1p/19q (± мутация IDH-1/2) у пациентов с анапластической олигодендроглиомой в послеоперационном периоде рекомендованы как ЛТ, так и ХТ (PCV или монотерапия темозоломидом** в режиме 5/23) [8, 71, 72]. См. раздел 3.3

Комментарий: ХТ и ЛТ проводятся последовательно. Проведение ХТ одинаково эффективно как до, так и после ЛТ. В случае полного ответа на ХТ у пациентов с такими опухолями ЛТ может быть отложена в качестве резерва лечения при рецидиве (см. рис. 3).

Пациентам старше 60 лет и/или с ИК 60% (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента) и ниже с глиомами grade 3-4 ЛТ может проводиться в режиме гипофракционирования (10 фракций до СОД 34 Гр, 15 фракций до СОД 40 Гр, 15 фракций до СОД 45 Гр, 20 фракций до СОД 50 Гр), либо назначается монотерапия темозоломидом** в режиме 5/23 [8, 43–45, 71, 72].

Комментарий: Назначение ЛТ и/или противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с низким ИК и/или с признаками внутричерепной гипертензии, большой распространенностью опухоли решается индивидуально.

Рекомендовано обсуждение пациентов с рецидивом глиомы онкологическим консилиумом (мультидисциплинарной командой) для выбора метода лечения (показания к хирургии/ЛТ/противоопухолевой лекарственной терапии) с участием врача-нейрохирурга, врача-онколога, врача-радиотерапевта, врача-рентгенолога и врачей других необходимых смежных специальностей [7, 19, 71].

Комментарии: Методами лечения пациентов с рецидивами глиом являются повторное хирургическое вмешательство, системная противоопухолевая лекарственная терапия, повторное облучение и паллиативная терапия (см. рис. 1). При небольших локальных рецидивах возможно применение радиохирургии или гипофракционированной ЛТ.

В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после 1-й линии лечения (ХЛТ с темозоломидом**) рекомендовано назначение схем с включением #бевацизумаба** (см. раздел 3.3) [71, 72].

В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами анапластических астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей grade 3 рекомендовано назначение темозоломида** (если он ранее не использовался или если использовался, но был достаточно длительный (не менее 6 мес.) контроль болезни без лечения) (см. рис. 2, 3) [19, 24, 25, 71].

Комментарий: Производные нитрозомочевины также могут быть предложены, если они раньше не использовались. При олигодендроглиальных и анапластических астроцитарных опухолей стратегия зависит от использованной ранее схемы лечения. В случае применения радиотерапии назначается ХТ в режиме PCV; если использовались радиотерапия и ХТ PCV, то предпочтение отдается ХТ темозоломидом**. В случае первичного лечения только ХТ PCV возможно проведение радиотерапии.

При плеоморфной ксантоастроцитоме рекомендовано удаление опухоли без проведения адъювантной терапии при условии радикальной операции по данным контрольной МРТ головного мозга с контрастом и отсроченной МРТ (через 3 месяца) [8, 71, 72].

Комментарий: при выявлении мутации BRAF в случае рецидива опухоли, или большой остаточной опухоли, онкологическим консилиумом и врачебной комиссией может быть рассмотрен вопрос о проведении таргетной терапии ингибиторами RAF и MEK.

При первичной лимфоме ЦНС удаление опухоли в целях верификации диагноза рекомендовано в случаях локализации опухоли в опасных для выполнения СТБ областях мозга (например, мостомозжечковый угол, IV желудочек, небольшая опухоль в проекции III желудочка и др.) или для разрешения угрожающих жизни состояний, обусловленных большим объемом опухоли

Пациентам с первичной лимфомой ЦНС в 1-й линии лечения рекомендована ХТ на основе высокодозного #метотрексата** (3.5-8 г/м², см. раздел 3.3) при возрасте пациента не старше 65 лет, индексе Карновского (ИК) >50 (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента), сохранных функциях печени и почек (см. рис. 6, 7) [72].

Комментарий: Данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре ХТ с рекомендованным контролем уровня #метотрексата** в крови после его введения (исследование уровня лекарственных препаратов в крови A09.05.035).