3.4.2. Выбор терапии 1-й линии у взрослых пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF
У пациентов с мутацией в гене BRAF в 1-й линии терапии рекомендуется использовать комбинированное лечение МКА-блокаторами PD1 и МКА-блокаторы CTLA4, либо комбинацию ингибиторов протеинкиназы (далее – ИПК) BRAF и МЕК, либо монотерапию МКА-блокаторами PD1. При недоступности комбинированного лечения ИПК BRAF и МЕК или МКА-блокаторами PD1 возможно проведение монотерапии ИПК BRAF [180,181,408,414-420]. Лечение ИПК BRAF и МЕК проводится до прогрессирования заболевания или развития выраженных некупируемых токсических явлений. Режимы применения приведены ниже (Таблица 12 и Таблица 13).
У пациентов с большой опухолевой массой и высокой скоростью прогрессирования заболевания и/или клинически выраженными симптомами рекомендуется отдавать предпочтение комбинации ИПК BRAF и МЕК. У пациентов с метастатической меланомой, не имеющих симптомов заболевания и без активирующей мутации в гене BRAF, предпочтительным вариантом лечения следует считать монотерапию МКА-блокаторами PD1, а у пациентов без симптомов заболевания и активирующей мутации в гене BRAF предпочтительным вариантом лечения следует считать комбинированную терапию МКА-блокаторами PD1 и МКА-блокаторами CTLA4 [413].
Таблица 12. Режимы назначения ИПК BRAF и МЕК у взрослых пациентов (для всех режимов назначения УДД 2, УУР А).
| Схема терапии | Препарат | Доза | Путь введения | Дни приема | Длительность цикла, дни, режим |
| Комбинированная терапия [215,216,421,422] | | 450 мг 1 р/сут | внутрь | ежедневно | длительно |
| | 45 мг 2 р/сут | внутрь | ежедневно | длительно |
| Комбинированная терапия [218,423,424] | | 960 мг 2 раза в день | внутрь | ежедневно | длительно |
| | 60 мг 1 раз в сутки | внутрь | с 1-го по 21-й день, 7 дней перерыв | длительно |
| Комбинированная терапия [175,425,426] | | 150 мг 2 раза в день | внутрь | ежедневно | длительно |
| | 2 мг 1 раз в сутки | внутрь | ежедневно | длительно |
| Монотерапия [424,427] | | 960 мг 2 раза в день | внутрь | ежедневно | длительно |
| Монотерапия [428] | | 150 мг 2 раза в день | внутрь | ежедневно | длительно |
| Монотерапия [215,216,421,422] | | 300 мг 1 р/сут | внутрь | ежедневно | длительно |
Не рекомендуется проводить терапию ИПК BRAF или комбинацией ИПК BRAF и MEK пациентам с неизвестным статусом опухоли в отношении мутации в гене BRAF, так как имеются сведения о возможности парадоксальной активации MAPK -сигнального пути и ускорения роста опухоли при применении ИПК BRAF на клеточных линиях без мутации в гене BRAF [406,407].
Учитывая особый профиль дерматологических нежелательных явлений ИПК BRAF и MEK, в частности риск развития плоскоклеточного рака и других опухолей кожи, на фоне лечения рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов пациента [176,219,429].
Комментарий: При подозрении на развитие плоскоклеточного рака или кератоакантомы необходимо их хирургическое удаление с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного или операционного материала, при этом терапия ИПК BRAF или комбинацией ИПК BRAF и МЕК может быть продолжена без перерыва в лечении и/или без редукции дозы препарата [221,427].