3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Поддерживающая терапия
Тактика лечения ВМН определяется гемодинамической значимостью порока и известным для него прогнозом. Для детей, поддающихся терапии, желательно, по возможности, отсрочить проведение оперативного вмешательства.
При выраженной недостаточности митрального клапана и острой сердечной недостаточности рекомендовано назначение производных нитроферрицианида (нитропруссида натрия дигидрата) внутривенно инфузионно в дозе 0,3-4 мкг/кг/мин для снижения постнагрузки для ЛЖ [81–103].
Комментарии. При острой тяжелой МН роль медикаментозной терапии ограничена и направлена прежде всего на стабилизацию гемодинамики при подготовке к оперативной коррекции порока (лечение острой сердечной недостаточности: увеличение эффективного выброса и уменьшение легочного застоя).
У нормотензивных пациентов внутривенное введение производных нитроферрицианида (нитропруссида натрия дигидрата) уменьшает легочный застой и объем регургитации, увеличивает прямой поток и уменьшает тяжесть МН.
У пациентов с гипотензией лечение более сложное: внутривенное введение нитропруссида натрия дигидрата должно сочетаться с введением адренергических и дофаминергических средств (Эпинефрин**).
МН приводит к легочной гипертензии и перегрузке ПЖ [104–108]. Однако, согласно Евразийским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипертензии специфическая терапия легочной гипертензии не применяется у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца [17].
Рекомендовано для лечения синдрома низкого сердечного выброса на фоне ВМН назначение #левосимендана**, обладающего положительным инотропным и вазодилатирующим эффектом, что приводит к увеличению силы сердечных сокращений и снижению как пред-, так и постнагрузки (при гипотонии – назначается в сочетании с Эпинефрином**) [81–103,109,247,248].
Комментарии: #Левосимендан** дозируется индивидуально в поддерживающей дозе — 0,05-0,2 мкг/кг/мин [81–103].
Пациентам с хронической тяжелой симптомной МН на этапе предоперационной подготовки для компенсации сердечной недостаточности, профилактики интраоперационного повреждения миокарда и снижения риска развития низкого сердечного выброса в послеоперационном периоде рекомендовано периоперационное назначение #левосимендана** (при гипотонии – в сочетании с инотропной поддержкой) [83–92,94–96,99–103,109–116].
Комментарии: #Левосимендан** вводится во время операции или сразу после окончания искусственного кровообращения в течение 24-72 часов в дозе 0,05–0,2 мкг/кг/мин без нагрузочной дозы, что снижает риск гипотонии [113–116].
Используется и профилактическое введение с началом инфузии за 12 часов до операции и начало введения в виде нагрузочной дозы 12 мкг/кг в течение 10 минут [113–116].
Назначение ингибиторов АПФ (/#Каптоприл**; /#Эналаприл**) рекомендовано всем пациентам с признаками ХСН и всем (симптомным и бессимптомным пациентам) с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне ВМН [81,84,86,99–101,103–108].
Комментарии: #Каптоприл** применяют у детей в стартовой дозе 0,18-0,33 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на терапевтическую дозу 0,5-2,0 мг/кг/сут в 3 приема. При необходимости – доза может быть увеличена до максимальной: 6 мг/кг/сут [82,118-119].
#Эналаприл** применяют в дозе 0,1-0,5 мг/кг/сут в 2 приема, средняя доза — 0,38 мг/кг/сут, максимально используемая у детей - 1,2 мг/кг/сут [82,120-122]. #Эналаприл** предпочтителен у детей старшего возраста из-за большего удобства, связанного с его более длительным периодом полувыведения. Ингибиторы АПФ следует начинать вводить осторожно, с небольшой дозы, и только после коррекции гиповолемии, поскольку у некоторых пациентов может вызывать гипотензию даже в малых дозах [15,93].
У бессимптомных пациентов с хронической МН нет общепринятой медикаментозной терапии. Роль медикаментозной терапии в снижении регургитации МК не определена. Хотя снижение постнагрузки эффективно при острой МН, при хронической МР с нормальной фракцией выброса постнагрузка не увеличивается, препараты, уменьшающие постнагрузку, могут вызвать состояние хронической низкой постнагрузки, которое пока еще очень мало изучено.
При наличии симптомов ХСН ингибиторы АПФ у детей являются препаратами первой линии [84,86,99–101,103].
Согласно методическим рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких, при дисфункции левого желудочка существует рекомендация класса 1 (уровень доказательности B) по применению ингибиторов АПФ у детей с симптомами ХСН и рекомендация класса IIA (уровень доказательности B) для бессимптомных пациентов [123]. Ингибиторы АПФ снижают адренергическую активность и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предотвращают патофизиологическое ремоделирование миокарда, что приводит к улучшению симптомов, уменьшению прогрессирования сердечной недостаточности и частоты госпитализации и улучшению выживаемости у взрослых с сердечной недостаточностью [81,82,93].
При МН и отсутствии симптомов ХСН назначение ингибиторов АПФ большинством исследователей не рекомендуется [15,84,86,99–101,103].
Комментарии: В то же время, в ряде исследований у пациентов с хронической умеренной МН терапия ингибиторами АПФ снижала выраженность МН, уменьшала массу и объемы ЛЖ. Однако, эти исследования, сообщающие о гемодинамических/ функциональных преимуществах ингибиторов АПФ при хронической МН, ограничены небольшими размерами выборок. В рандомизированном контролируемом исследовании #эналаприла** на толерантность к физической нагрузке, через 1 год положительного эффекта не обнаружено [15,84,86,99–101,103].
Детям с митральной недостаточностью для предотвращения прогрессирования дисфункции миокарда и лечения хронической сердечной недостаточности рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов (селективные бета-адреноблокаторы: #Метопролол**, #Бисопролол** и альфа-бета-адреноблокаторы: #Карведилол**) [84,86,99–101,103,104,124–132].
Комментарии: Назначать бета-адреноблокаторы необходимо в условиях стационара, под контролем ЧСС и артериального давления (АД), с титрованием дозы вплоть до максимально переносимой. Наиболее изучено применение #Карведилол** для лечения ХСН у детей.
#Карведилол** (у детей off label) принимается перорально в начальной дозе от 0,1 мг/кг/сут в 2 приема с последующим повышением до максимально переносимой дозы – 0,7-0,8 мг/кг/сут [97,129,132,133].
#Метопролол** применяется у детей в дозе 0,1-1 мг/кг/сут [97,129].
#Бисопролол** (у детей off label) принимается перорально в дозе 0,1–0,3 мг/кг/сут в 1 прием [129,134–136].
В некоторых исследованиях выживаемость при приеме β-адреноблокаторов оказалась лучше. Однако, эффективность бета-адреноблокаторов для предотвращения прогрессирования дисфункции миокарда или предотвращения больших сердечно-сосудистых событий при хронической первичной МН в настоящее время не доказана [126,129].
Рекомендовано лечение застойной сердечной недостаточности пациентам с хронической сердечной недостаточностью на фоне ВМН [15,129].
Комментарии: Лечение застойной СН является комбинированным и включает в себя: инотропную поддержку, диуретики, снижение постнагрузки, дополнительный кислород, постельный режим, ограничение натрия и жидкости [15].
Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности показана пациентам с хронической недостаточностью митрального клапана (стадия B-D), с пониженной ФВ и пациентам с систолической дисфункцией, имеющих симптоматику первичной хронической митральной недостаточности (стадия D) и ФВ менее 60%, для которых хирургическое лечение не рассматривается. Также лечение ХСН у пациентов с ВМН показано при подготовке к хирургическому лечению [84,86–92,94–96,99–101,103,104,127,128].
Рекомендовано назначение сердечных гликозидов (гликозиды наперстянки/ Дигоксин**) для лечения ХСН у детей с ВМН [84,86,99–101,103].
Комментарии: Дигоксин** следует начинать принимать только после проверки электролитов сыворотки крови в связи с повышенной токсичностью дигоксина** при гипокалиемии [15]. У детей до 3 лет дигоксин** применяется в виде внутривенной формы, после 3 лет в виде таблеток. Доза насыщения дигоксина** составляет 50 мкг/кг, которая вводится в 4-6 приемов на протяжении 2 дней (3 раза в сутки) [137]. Затем переходят на поддерживающую дозу дигоксина**, составляющую 0,01 мг/кг/сут (10 мкг/кг/сут) в 2 приема.
В настоящее время при лечении ХСН у детей старше 3 лет используются невысокие дозы #дигоксина** 5-10 мкг/кг/сут (при которых не выражено его проаритмическое влияние) с поддержанием концентрации дигоксина** в сыворотке крови на отметке 0,5–0,9 нг/мл [82,138].
Необходимо учитывать, что клиренс дигоксина** у новорожденных и младенцев зависят от возраста, в том числе – гестационного, веса, роста, креатинина сыворотки, одновременного применения других лекарств, формы принимаемого препарата и статуса заболевания [138].
При тяжелой сердечной недостаточности #дигоксин** иногда назначают одновременно с #карведилолом**(точных дозировок у детей не существует, но обычно #карведилол** принимается перорально в начальной дозе от 0,1 мг/кг/сут в 2 приема с последующим повышением дозы до достижения эффекта (обычно 0,7-0,8 мг/кг/сут), #дигоксин** назначается из расчета 5-10 мкг/кг/сут) [82,138,139], однако данная комбинация препаратов вызывает снижение клиренса #дигоксина** с появлением клинических симптомов интоксикации [139-140].
Рекомендовано назначение диуретиков детям с сердечной недостаточностью на фоне ВМН [15,84,86,99–101,103,141–144,146].
Комментарии: Диуретики используются у детей для терапии сердечной недостаточности. Они снижают пред- и постнагрузку миокарда, а также количество внеклеточной жидкости, тем самым улучшая функциональное состояние внутренних органов. Дозы подбираются индивидуально, начиная с минимальной, постепенно увеличивая до клинически эффективной.
При небольшой задержке жидкости используют тиазиды: #Гидрохлоротиазид** у детей до 3 лет применяется в рамках препарата off label (твердая лекарственная форма). Гидрохлоротиазид**, согласно инструкции, применяется в дозе 1–2 мг/кг/сут или 30–60 мг/м2 поверхности тела 1 раз в сутки, однако в литературе описано применение более высоких доз #гидрохлоротиазида** у детей до 6 мес – 2-3,3 мг/кг/сут в 2 приема, старше 6 месяцев – 2 мг/кг/сут в 2 приема (у детей старше 3-х лет, применяется согласно инструкции) [145].
Калийсберегающий диуретик #Спиронолактон** (Калийсберегающие диуретики / Антагонисты альдостерона) может применяться вместе с тиазидами у детей в рамках препарата off label в дозе 1-3 мг/кг/сут [81,82,145]. У недоношенных до 32 недель гестации 1 мг/кг/сут, новорожденных 1-2 мг/кг/сут, у младенцев и детей 1-3 мг/кг/сут. Антагонисты альдостерона часто используют в сочетании с «петлевыми» диуретиками в качестве калийсберегающих мочегонных средств.
У детей со сниженной функцией почек или выраженной задержкой жидкости применяются «петлевые» диуретики. #Фуросемид** назначают новорожденным в дозе 1 мг/кг/прием каждые 12-24 часа per.os или внутривенно болюсно; младенцам и детям 1-4 мг/кг/сут в 2-4 приема при пероральном применении и 1-2 мг/кг/прием каждые 6-12 часов при в/в приеме [145]. При постоянной инфузии доза составляет 0,1-0,4 мг/кг/час [81,82].
Согласно инструкции препарата, фуросемид** вводится в/в в дозе 1 мг/кг/сут, но не более 20 мг, таблетки назначаются с 3 лет жизни, 2 мг/кг/сут, но не более 40 мг При внутривенном введении эффект наступает через 10-15 минут и продолжается до 3 часов. При сопутствующей почечной недостаточности доза #фуросемида** увеличивается до 5 и более мг/кг/сут [15,84,86,99–101,103,141–144].
#Торасемид может быть эффективнее фуросемида** при лечении СН у детей за счет более высокой диуретической активности, согласующейся с калийсберегающим и антиальдостероновыми эффектами. У детей применяют #торасемид в дозе 0,42-0,48 мг/кг/сут (от 0,18 до 0,8 мг/кг/сут) в один прием [146]. При переводе ребенка с фуросемида** на #торасемид, доза корректируется следующим образом: 1 мг фуросемида** соответствует 0,2 мг #торасемида [146].
Не рекомендовано назначение специфической терапии легочной гипертензии пациентам с митральной недостаточностью и признаками легочной гипертензии [17].
Комментарии: Легочная гипертензия при ВМН является посткапиллярной (венозной) и препараты, для лечения легочной артериальной (прекапиллярной) легочной гипертензии противопоказаны, так как могут ускорить развитие отека легких и декмопенсацию легочной гипертензии. Согласно Евразийским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипертензии специфическая терапия легочной гипертензии не применяется у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца [17].