5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога – до достижения 18-летнего возраста, и врача-кардиолога – после 18 лет) пациентов с ВМН как без хирургического вмешательства, так и после хирургического вмешательства [27-29,45,46,148,150–154,173,194,199–205].
Комментарии. Бессимптомные пациенты с легкой степенью МН, отсутствием легочной гипертензии и дисфункции ЛЖ, могут наблюдаться 1 раз в год. Они должны быть проинструктированы о необходимости и крайней важности обращаться к врачу-кардиологу/ врачу- детскому кардиологу сразу при ухудшении самочувствия.
У пациентов с умеренной МН клиническая оценка, включая эхокардиографию, должна выполняться 2 раза в год (при необходимости возможно и чаще, при появлении новых симптомов или жалоб).
Если отсутствуют клинические данные прогрессирования МР, то выполнение эхокардиографии ежегодно не обязательно.
Бессимптомных пациентов с тяжелой МР или асимптомной дисфункцией ЛЖ рекомендуется наблюдать (анамнез, осмотр и эхокардиография) (выполнять диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога/ врача-кардиолога) каждые 6–12 мес [27,28,45,46,148,150–154,173,194,199–205].
Комментарии: Дооперационная фракция выброса является важным предиктором послеоперационной выживаемости у пациентов с хронической МН [45,46,200–205]. У пациентов с дооперационной фракцией выброса ЛЖ менее 55%, послеоперационная ФВ ЛЖ и выживаемость ниже по сравнению с пациентами с более высокой фракцией выброса [45,46,226]. В качестве определения оптимального срока выполнения хирургического лечения важно выполнять эхокардиографическое измерение конечного систолического размера (или объема). Конечный систолический размер ЛЖ, который может быть менее зависимым от нагрузки, чем фракция выброса, должен быть меньше 40 мм до операции, чтобы гарантировать нормальную послеоперационную функцию ЛЖ [45,46,206–208].
При наличии клинических проявлений СН, операция необходима, даже в тех случаях, когда функция ЛЖ в пределах нормы.
Первый осмотр (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога) оперированных пациентов с обязательным выполнением ЭхоКГ исследования рекомендуется проводить через 2–4 нед. после выписки из стационара [27,28,45,46,148,150–154,173,194,199–205].
Комментарии: Во время первого визита к врачу после выписки пациента из стационара при наличии показаний может быть выполнено: регистрация ЭКГ (при наличии нарушений ритма и внутрисердечной проводимости, симптомов ишемии миокарда), прицельная рентгенография органов грудной клетки, общий (клинический) анализ крови (при подозрении на течение инфекционного процесса), оценка уровня креатинина, электролитов (у пациентов с сердечной недостаточностью и диуретической терапией), и коагулограммы (у пациентов на дезагрегантной и антикоагулянтной терапии). Важно контролировать функцию протеза, оценивать инфекционный статус и состояние сердечной мышцы.
Если пациент оперирован по поводу инфекционного эндокардита, визит к врачу необходимо назначать после окончания курса антибиотикотерапии.
Для выявления дифункции протеза необходим контроль допплер-ЭхоКГ.
Интервалы между посещениями врача зависят от исходной тяжести, осложнений и особенностей раннего послеоперационного периода, поэтому частота периодических осмотров м.б. разной, так при отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования болезни достаточно проводить осмотр 1 раз в год, а исследования целесообразно выполнять при наличии показаний. ЭхоКГ назначается всем пациентам с протезированными клапанами при выявлении новых шумов или изменениях в клиническом состоянии пациента.
Рекомендуется проведение ЭхоКГ исследования в рамках диспансерного наблюдения (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога/ врача-кардиолога) [27,28,45,46,148,150–154,173,194,199–205].
Рекомендуется пациентам с левожелудочковой систолической дисфункцией после операции на клапанах сердца получать стандартную медикаментозную терапию сердечной недостаточности. Эта терапия должна продолжаться даже при улучшении функции ЛЖ [27,28].
Комментарии. У всех пациентов должна проводиться первичная и вторичная профилактика факторов риска сердечно-сосудистых событий.
Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином** (АТХ B01AA03) пациентам после протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения с имплантацией механического протеза (протез митрального клапана механический двухстворчатый***) [209–222].
Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения с имплантацией биологического протеза (биопротез митрального клапана***) [209–222].
Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после пластики митрального клапана с применением синтетических материалов (заплата сердечно-сосудистая, синтетическая***, кольцо для аннулопластики митрального клапана***) или пациентам из групп риска [209,210,215–218].
Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином** вне зависимости от метода выполненного хирургического лечения, если у пациента имеются факторы риска тромбообразования (фибрилляция предсердий, венозные тромбозы, гиперкоагуляционные состояния или выраженное снижение сократительной функции левого желудочка [209–222].
Комментарии: на фоне приема варфарина** необходим контроль МНО. Целевые значения МНО у лиц с протезированным митральным клапанов должны составлять 2,5-3,5. Контроль МНО возможно проводить как из образцов венозной крови, так и из капиллярной крови, методом самоконтроля в домашних условиях с использованием сертифицированных портативных коагулометров.