Предложенный диагностический ЭхоКГ алгоритм пред– и постоперационной оценки анатомии и функции митрального клапана, позволяет количественно оценить степень регургитации, определить уровень поражения структур, нарушение их функции, что в свою очередь способствует планированию оптимального способа и объема предстоящего вмешательства на МК. Выбор метода клапан сохраняющей операции определяется характером дисфункции структур, составляющих МК (соответственно классификации A. Carpentier). В зависимости от определенного типа выполняются различные варианты реконструкции МК:
Тип I дисфункции МК с нормальным движением створок: при дилатации ФК выполняются различные варианты аннулопластики - шовная комиссуральная (по типу Kay–Wooler–Reed), шовная аннулопластика (по Paneth, de Vega), аннулопластика на мягком/жестком опорном полукольце (кольцо для аннулопластики митрального клапана***, предназначенное для имплантации в сердце для поддержки кольца митрального клапана для реконструкции и/или коррекции недостаточности митрального клапана). Wood A.E., и соавт. предложили алгоритм выполнения аннулопластики в зависимости от площади поверхности тела ребенка и соответственно возраста: 1) маленьким детям с BSA менее 0,5 м2 предлагается выполнять аннулопластику по методу Wooler-Kay, которая заключается в наложение одинарных матрасных швов на встречных прокладках по комиссурам МК; 2) больным с BSA 0,5 до 0,9 м2 выполняется аннулопластика по Paneth или другие варианты шовной полуциркулярной аннулопластики; 3) детям со средним значением BSA более 0,9 м2 показано применение полуколец для аннулопластики [43,177,182–186]. При этом точных количественных критериев выраженности дилатации, при которых следует выполнять аннулопластику, в литературе не приводится. По мнению Pedro del Nido и соавт., предпочтение следует отдавать полоске из аутоперикарда, обработанного глутаральдегидом. Другие же авторы предлагают применение полоски из polytetrafluoroethylene (PTFE), но с фрагментарной имплантацией ее у детей (использование нескольких разделенных коротких полосок), чтобы сохранить возможность дальнейшего роста фиброзного кольца [182,187–193].
При расщеплении передней, задней или обеих створок выполняется ушивание расщепления. При наличии дефекта в створке - устранение дефекта створки с помощью ушивания или заплаты (заплата сердечно-сосудистая, животного происхождения***; заплата сердечно-сосудистая, синтетическая***).
Тип II дисфункции МК с увеличенной подвижностью створок/пролапс створок: пролапс одной или обеих створок МК. При пролапсе передней/задней или обеих створок митрального клапана выполняются (как по отдельности, так и в сочетании): резекция пролабирующей части створки с восстановлением ее целостности, укорочение или формирование неохорд, вальвулопластика край–в–край по типу Alfieri.
При удлинении хорд выполняется укорочение хорд, при отсутствии хорд/отрыве хорд - формирование неохорд, транслокация хорд.
Тип III – дисфункции МК с ограничением подвижности створок. При ограничении мобильности за счет сращения комиссур, и/или за счет укороченных вторичных хорд, гипоплазии/агенезии папиллярных мышц выполняются (как по отдельности, так и в сочетании): комиссуротомия, мобилизация задней створки, увеличение створки с помощью заплаты, пластика край-в-край по типу Alfieri, резекция вторичных хорд, папиллотомия.
При хронической первичной МН в настоящее время существует консенсус в пользу хирургического вмешательства при наличии симптомов ХСН и признаков, указывающих на “высокий риск”[104]. У пациентов, которые стабилизируются, но остаются симптоматическими, следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства для снижения риска необратимой желудочковой дисфункции [117]. Пациенты, которые становятся бессимптомными при медикаментозной терапии, могут лечиться таким же образом, как и пациенты с хронической митральной регургитацией.