3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с тяжелой (3–4 степень) изолированной недостаточностью МК (II–IV ФК по NYHA), а также, в ряде случаев, пациентам с умеренной недостаточностью МК при хирургической коррекции сопутствующего врожденного порока сердца [8,13–15,27,28,45,46,49,148–173].
Комментарии: В настоящее время для коррекции МР используется два типа операций:
1) реконструкция МК в условиях искусственного кровообращения;
2) протезирование МК в условиях искусственного кровообращения с сохранением части или иссечением всего митрального аппарата;
При коррекции МН (особенно у маленьких детей) предпочтение должно отдаваться клапансохраняющим операциям (реконстукция МК).
Протезирование МК (протез митрального клапана механический двустворчатый***) при МН рекомендовано при невозможности выполнения или неэффективности ранее проведенной реконструктивной операции (резидуальная тяжелая МР) [8].
Комментарии: Показания и выбор хирургической тактики зависят от тяжести МР, возраста пациента, выраженности симптомов сердечной недостаточности, сопутствующего ВПС, требующего хирургической коррекции [15,27,28,45,46,49].
С течением времени и накоплением опыта результаты протезирования МК у детей улучшились [155–172]. Тем не менее, остается ряд актуальных проблем, связанных с протезированием клапанов сердца нередко приводящих к развитию осложнений и необходимости повторной операции: дисфункция протеза, «перерост» и тромбоз протеза, протезный эндокардит, парапротезные фистулы, нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады, тромбоэмболические нарушения, гемолиз, гипокоагулянтные кровотечения. Кроме того, протезирование МК у пациентов педиатрической группы связано с ограничением выбора протезов адекватного размера и возможными техническими трудностями – необходимостью размещения протеза в ряде случаев не в физиологическом положении, а в супрааннулярной позиции. При этом последняя методика показывает худшие непосредственные и отдаленные результаты в сравнении с имплантацией протеза в нативное фиброзное кольцо клапана [167].
В 2019 году Ch. Ibezim опубликовал данные протезирования митрального клапана у детей до 10 лет с ВПС. Средняя госпитальная летальность в опубликованном исследовании составила 11–12%, а среди детей до 2 лет доходила до 20–25% [160].
По данным других авторов, свобода от осложнений, через 10 лет после протезирования клапана, составляет 65%–77%, а выживаемость в отдаленные сроки (15–20 лет) доходит до 76%. Несмотря на то, что протезирование клапана обеспечивает стабильные, прогнозируемые среднесрочные и долгосрочные результаты, большинство хирургов считают, что сохранение МК, когда это возможно, является предпочтительным [15,155,170–179].
В последнее десятилетие сформировалась тенденция к увеличению клапан сохраняющих операций у детей на МК по сравнению с протезированием, и концепция реконструктивной хирургии клапанов вновь стала актуальной. Реконструктивные вмешательства на МК у детей в большинстве случаев являются операцией выбора и доказывают свою эффективность, позволяя достичь минимальной или умеренной регургитации на клапане, а также сопровождаются высокой свободой от протезирования МК, хорошей выживаемостью и функциональным состоянием пациентов в отдаленные сроки [175].
Сохранение собственного клапана особенно важно для пациентов младшей возрастной группы, у которых существует возможность его роста в процессе взросления. При этом среди хирургов существует четкое понимание того, что реконструкция клапана может быть не идеальной, и в последующем пациент будет нуждаться в повторной операции.
На сегодняшний день существует следующая тактика хирургического лечения врожденной митральной патологии в зависимости от возраста: новорожденные и дети младшего возраста с патологией МК считаются кандидатами на операцию, только если у них отмечается критический митральный стеноз и/или тотальная митральная недостаточность с выраженной клинической симптоматикой (III– IV ФК по NYHA), особенно при наличии легочной гипертензии (давление в ЛА более 50 мм рт. ст.) или стеноза митрального клапана с наличием среднего трансмитрального градиента на МК более 10 мм рт. ст. при площади отверстия МК ниже 1,5–2,0 см, 2или сочетанная тяжелая клапанная патология [163,180,181].
У пациентов старшего возраста показанием к операции являются кардиомегалия (КТИ – более 60%), тяжелая МН МК (3–4 степени) в сочетании с резистентностью к медикаментозной терапии. При выраженном стенозе МК предпочтение отдается его протезированию [4,43].
В ряде случаев, когда требуется внутрисердечная коррекция сопутствующих врожденных пороков сердца, вмешательства могут выполняться и при меньшей степени дисфункции митрального клапана. Одним из наиболее частых сочетающихся пороков при митральной недостаточности являются септальные дефекты [179]. В то же время, при коррекции пороков, сопровождающихся объемной перегрузкой левых отделов сердца (дефектов межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока) митральная недостаточность в большинстве случаев уменьшается и без пластики клапана [14,226-227].
Нерешенными вопросами остаются оптимальные сроки хирургического вмешательства, преимущества и показания к выполнению различных видов пластик МК у детей. При тяжелых поражениях МК в детском возрасте, реконструктивная операция остается эффективным паллиативным этапом лечения, зачастую дающим возможность добиться удовлетворительной функции клапана, улучшить клинический статус пациента и тем самым отдалить возможную необходимость протезирования МК. В то же время следует отметить, что механизмы, лежащие в основе дисфункции митрального клапана, являются многофакторными и требуют индивидуального подхода и применения различных хирургических методов в каждом конкретном случае, основная цель которых – достижение и восстановление приемлемой функции клапана/ клапанов при сочетанной патологии.