только для медицинских специалистов

Раздел 3 / 10

Страница 20 / 23

Общий артериальный ствол

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется пациентам с ОАС модификация образа жизни для повышения физической активности с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых факторов риска (артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета), а также для интеграции в нормальную социальную жизнь, за исключением детей с другими факторами риска (наличие кардиостимулятора (электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***), кардиовертер-дефибрилятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный***), каналопатии и др.) [261-270].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Благодаря внедрению усовершенствованных хирургических и интервенционных методов, в том числе периоперационной интенсивной терапии, выживаемость детей с ВПС заметно улучшилась за последние десятилетия, что привело к увеличению числа доживших до взрослого возраста [262]. По мере взросления пациентов с ВПС на здоровье их сердца могут дополнительно влиять приобретенные сердечно-сосудистые факторы риска (например, артериальная гипертензия, ожирение, диабет), обычно встречающиеся в общей популяции, что увеличивает риск метаболических заболеваний, инсульта и ишемической болезни сердца [263,264]. Известно, что развитие атеросклеротических и метаболических заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, обычно начинается уже в раннем детстве. Известно, что детское ожирение и малоподвижный образ жизни являются основными способствующими факторами [265]. Это подчеркивает необходимость первичной профилактики, поэтому необходимы вмешательства в образ жизни для повышения физической активности (ФА) детей с ВПС, поскольку физическая активность незаменима для физического, эмоционального и психосоциального развития детей [266-270].

Детям с ОАС без признаков нарушения гемодинамики рекомендуется ежедневная физическая активность, определенная ВОЗ на уровне > 60 минут, без ограничений, а также участие в развлекательных видах спорта с обязательной оценкой тяжести не реже одного раза в год [271-273].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Детям с ОАС и невыраженными признаками нарушения гемодинамики рекомендуется ежедневная физическая активность средней и низкой интенсивности, а также занятия динамическими и статическими видами спорта низкой и средней интенсивности, за исключением соревновательных видов спорта, если нагрузочное тестирование демонстрирует удовлетворительную толерантность к физической нагрузке [271,273].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Детям с ОАС и тяжелыми нарушениями гемодинамики рекомендуется занятия только низкоинтенсивными динамическими и статическими видами спорта и физической активностью в зависимости от симптомов и результатов нагрузочного теста, с исключением соревновательных видов спорта [273].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

В течение 6 месяцев после выполнения хирургической коррекции ОАС в условиях искусственного кровообращения пациенту с осложнённым течением послеоперационного периода (резидуальная ЛГ, НК, инфекционные осложнения, повторные хирургические вмешательства в течение одной госпитализации) рекомендуется пройти реабилитацию (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию на сердце и магистральных сосудах) в условиях специализированного лечебного учреждения кардиологического профиля [205,161,206,207].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: После коррекции ОАС могут встречаться следующие состояния:

Остаточный сброс или реканализация ДМЖП могут встречаться в 30% случаев после коррекции порока. В подобных случаях реоперация показана только при гемодинамически значимом сбросе [208].
Персистенция ЛГ может наблюдаться и после успешной коррекции ВПС [81]. При наличии клинических проявлений, её лечение осуществляется в соответствии с имеющимися рекомендациями [35].
Аортальная регургитация. Может явиться следствием исходной анатомии дефекта или створки аортального клапана. Её частота достигает 5-20% [209,210,211]. Аортальная регургитация может прогрессировать и её встречаемость увеличивается с возрастом. Прогрессирует обычно медленно, но этот процесс весьма индивидуален. Наблюдение и (при необходимости) хирургическое лечение осуществляются в соответствии с принятыми рекомендациями [212]. Хотя взгляды на оптимальное время и способ коррекции остаются противоречивыми [211].
Нарушения ритма и проводимости (желудочковые, наджелудочковые аритмии, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады и внезапная сердечная смерть) могут возникать как непосредственно после хирургической коррекции, так и в более отдаленные сроки [208,213].

Рекомендуется всем пациентам с ОАС ограничить физическую нагрузку в течение трех месяцев с момента выписки из стационара с целью уменьшения риска деформации грудной клетки и лучшего заживления послеоперационной раны [207,214].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Через 6 месяцев после устранения ОАС пациенты могут быть допущены к занятиям всеми соревновательными видами спорта при отсутствии: 1) признаков легочной артериальной гипертензии; 2) симптомных тахиаритмий или АВ блокады II или III степени; 3) признаков дисфункции миокарда; 4) желудочковой или предсердной тахикардии.

Направление на санаторно-курортное лечение рекомендуется детям с ОАС без значимых нарушений гемодинамики, без прогностически значимых нарушений сердечного ритма и проводимости [261].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий: на климатических и бальнеологических курортах проводится комплексное санаторно-курортное лечение, включающее: гелиовоздействие (А20.30.021), воздействие климатом (А20.30.012), ванны суховоздушные (А20.30.022), ванны местные (2-4 камерные) лечебные (А20.30.009).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Прогноз после хирургической или эндоваскулярной коррекции ОАС благоприятный при условии своевременной коррекции ВПС. Продолжительность жизни и физическая работоспособность могут быть ограничены при наличии лёгочной гипертензии. В наибольшей степени это выражено у пациентов с синдромом Эйзенменгера [7,215].

Пациентами с ОАС после хирургического или эндоваскулярного вмешательства рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога [133,216].

EOK IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Частота диспансерного наблюдения у врача-детского кардиолога/врача-кардиолога - через месяц, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В комплекс диспансерного наблюдения включаются ЭКГ и ЭхоКГ, а также при необходимости, тесты с дозированной физической нагрузкой (электрокардиография с физической нагрузкой; эхокардиография с физической нагрузкой; проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра; эргоспирометрия) и пульсоксиметрия. Дальнейшее наблюдение пациентов осуществляется с интервалом 3-36 месяцев [133,216,218].

Пациенты с дисфункцией ЛЖ, остаточным шунтом, ЛАГ, аортальной регургитацией, обструкцией выносящего тракта желудочков сердца должны наблюдаться ежегодно в специализированных центрах. У пациентов с скорректированным ОАС при сохранной функции ЛЖ, отсутствии ЛГ и других осложнений возможно наблюдение с контрольными визитами раз в 1-3 года. После эндоваскулярного вмешательства необходимо регулярное наблюдение в течение первых 2 лет, далее в зависимости от результата - каждые 2–4 года.

При определении кратности наблюдения следует руководствоваться наличием симптомов сердечной недостаточности, состоянием гемодинамики, наличием нарушений ритма сердца, гипоксемии и др. В зависимости от этих факторов всех пациентов с ВПC можно разделить на четыре группы (A,B,C,D):

Группа А

сердечная недостаточность ФК I;
отсутствие анатомических гемодинамических нарушений;
отсутствие нарушений ритма сердца;
нормальная функция печени, почек и лёгких.

Группа B

сердечная недостаточность ФК II;
минимальный стеноз и/или недостаточность клапанов (I степени);
незначительная дилатация аорты или желудочка (-ов);
ФВ ЛЖ не менее 50 %, ФВ правого желудочка не менее 40%;
гемодинамически не значимые внутрисердечные шунты (Qp/Qs<1,5);
отсутствие гипоксемии;
нарушения ритма сердца, не требующие лечения;
отсутствие признаков ЛГ;
нормальная функция почек и печени.

Группа C

сердечная недостаточность ФК III;
умеренный или значительный стеноз и/или недостаточность клапанов (II-III степени), стенозы артерий или вен, умеренная дилатация аорты или желудочка (-ов);
ФВ ЛЖ 40-49 %, ФВ ПЖ 35-39%;
гемодинамически значимые внутрисердечные шунты (Qp/Qs ≥1,5);
умеренно выраженная гипоксемия (SatpO2 ≥ 85%);
нарушения ритма сердца, контролируемые терапией;
лёгочная гипертензия (ФК лёгочной гипертензии I-II);
нарушения функций внутренних органов, контролируемые терапией.

Группа D

сердечная недостаточность ФК IV;
значительная дилатация аорты;
выраженная гипоксемии (SatpO2 < 85%);
нарушения ритма сердца, рефрактерные к терапии;
лёгочная гипертензия (ФК лёгочной гипертензии III-IV);
нарушения функций внутренних органов рефрактерные к проводимой терапии.

В зависимости от принадлежности пациента с корригированным или некорригированным ОАС к той или иной группе, рекомендуется различная кратность наблюдения и объём необходимых при этом исследований:

Кратность наблюдения (мес.) /методы исследования	Группа А	Группа B	Группа C	Группа D
Осмотр врача-детского кардиолога/врача-кардиолога	36	12	6	3
Регистрация электрокардиограммы	36	12	6-12	3-6
Эхокардиография	36	12	6-12	3-6
Пульсоксиметрия	при необходимости	при необходимости	6	3
Тест с физической нагрузкой (ТШХ, (проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра), при необходимости эргоспирометрия)	36	24	12-24	6-12

Рекомендуется проводить пульсоксиметрию всем пациентам с ОАС на визитах наблюдения с целью оценки результатов коррекции порока и/или выявления возможных осложнений [87].

EOK IIbB (УУР С, УДД 4)

Рекомендуется проведение ЭхоКГ всем пациентам с ОАС на визитах наблюдения с целью оценки результатов коррекции порока и/или выявления возможных осложнений [87].

EOK IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии: ЭхоКГ позволяет установить наличие аортальной или трикуспидальной регургитации, остаточного шунта, дисфункции желудочков, повышение давления в легочной артерии, развитие субаортального стеноза.

Рекомендуется выполнение ЭКГ всем пациентам с ОАС на визитах наблюдения с целью выявления возможных нарушений ритма и проводимости [89].

EOK IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Риск развития полной атриовентрикулярной блокады требует особого внимания у пациентов после коррекции ОАС.

Детям, перенесшим операцию по коррекции ОАС, рекомендуется выполнять вакцинацию не ранее, чем через три месяца с целью формирования активного защитного иммунитета против инфекций [221].

EOK нет (УУР С, УДД 5)

При наблюдении пациентов после коррекции ОАС или возникшего осложнения рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита в течение 6 месяцев [222].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: При любом типе врождённого порока сердца при коррекции которого использовались синтетические материалы/кондуиты (заплата сердечно-сосудистая, синтетическая***; ксенотрансплантат сосудистый***; протез аортального клапана механический двустворчатый***), при наличии показаний осуществляется профилактика бактериального эндокардита в течение 6 месяцев после операции или пожизненно, если сохраняются резидуальные шунты или регургитация на клапанах. Профилактика эндокардита проводится при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки ротовой полости (экстракция зуба, манипуляции в периапикальной зоне зуба и т.д.).