5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Прогноз после хирургической или эндоваскулярной коррекции ОАС благоприятный при условии своевременной коррекции ВПС. Продолжительность жизни и физическая работоспособность могут быть ограничены при наличии лёгочной гипертензии. В наибольшей степени это выражено у пациентов с синдромом Эйзенменгера [7,215].
Пациентами с ОАС после хирургического или эндоваскулярного вмешательства рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога [133,216].
EOK IIaB (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Частота диспансерного наблюдения у врача-детского кардиолога/врача-кардиолога - через месяц, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В комплекс диспансерного наблюдения включаются ЭКГ и ЭхоКГ, а также при необходимости, тесты с дозированной физической нагрузкой (электрокардиография с физической нагрузкой; эхокардиография с физической нагрузкой; проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра; эргоспирометрия) и пульсоксиметрия. Дальнейшее наблюдение пациентов осуществляется с интервалом 3-36 месяцев [133,216,218].
Пациенты с дисфункцией ЛЖ, остаточным шунтом, ЛАГ, аортальной регургитацией, обструкцией выносящего тракта желудочков сердца должны наблюдаться ежегодно в специализированных центрах. У пациентов с скорректированным ОАС при сохранной функции ЛЖ, отсутствии ЛГ и других осложнений возможно наблюдение с контрольными визитами раз в 1-3 года. После эндоваскулярного вмешательства необходимо регулярное наблюдение в течение первых 2 лет, далее в зависимости от результата - каждые 2–4 года.
При определении кратности наблюдения следует руководствоваться наличием симптомов сердечной недостаточности, состоянием гемодинамики, наличием нарушений ритма сердца, гипоксемии и др. В зависимости от этих факторов всех пациентов с ВПC можно разделить на четыре группы (A,B,C,D):
Группа А
- сердечная недостаточность ФК I;
- отсутствие анатомических гемодинамических нарушений;
- отсутствие нарушений ритма сердца;
- нормальная функция печени, почек и лёгких.
Группа B
- сердечная недостаточность ФК II;
- минимальный стеноз и/или недостаточность клапанов (I степени);
- незначительная дилатация аорты или желудочка (-ов);
- ФВ ЛЖ не менее 50 %, ФВ правого желудочка не менее 40%;
- гемодинамически не значимые внутрисердечные шунты (Qp/Qs<1,5);
- отсутствие гипоксемии;
- нарушения ритма сердца, не требующие лечения;
- отсутствие признаков ЛГ;
- нормальная функция почек и печени.
Группа C
- сердечная недостаточность ФК III;
- умеренный или значительный стеноз и/или недостаточность клапанов (II-III степени), стенозы артерий или вен, умеренная дилатация аорты или желудочка (-ов);
- ФВ ЛЖ 40-49 %, ФВ ПЖ 35-39%;
- гемодинамически значимые внутрисердечные шунты (Qp/Qs ≥1,5);
- умеренно выраженная гипоксемия (SatpO2 ≥ 85%);
- нарушения ритма сердца, контролируемые терапией;
- лёгочная гипертензия (ФК лёгочной гипертензии I-II);
- нарушения функций внутренних органов, контролируемые терапией.
Группа D
- сердечная недостаточность ФК IV;
- значительная дилатация аорты;
- выраженная гипоксемии (SatpO2 < 85%);
- нарушения ритма сердца, рефрактерные к терапии;
- лёгочная гипертензия (ФК лёгочной гипертензии III-IV);
- нарушения функций внутренних органов рефрактерные к проводимой терапии.
В зависимости от принадлежности пациента с корригированным или некорригированным ОАС к той или иной группе, рекомендуется различная кратность наблюдения и объём необходимых при этом исследований:
| Кратность наблюдения (мес.) /методы исследования | Группа А | Группа B | Группа C | Группа D |
| Осмотр врача-детского кардиолога/врача-кардиолога | 36 | 12 | 6 | 3 |
| Регистрация электрокардиограммы | 36 | 12 | 6-12 | 3-6 |
| Эхокардиография | 36 | 12 | 6-12 | 3-6 |
| Пульсоксиметрия | при необходимости | при необходимости | 6 | 3 |
| Тест с физической нагрузкой (ТШХ, (проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра), при необходимости эргоспирометрия) | 36 | 24 | 12-24 | 6-12 |
Рекомендуется проводить пульсоксиметрию всем пациентам с ОАС на визитах наблюдения с целью оценки результатов коррекции порока и/или выявления возможных осложнений [87].
EOK IIbB (УУР С, УДД 4)
Рекомендуется проведение ЭхоКГ всем пациентам с ОАС на визитах наблюдения с целью оценки результатов коррекции порока и/или выявления возможных осложнений [87].
EOK IB (УУР С, УДД 4)
Комментарии: ЭхоКГ позволяет установить наличие аортальной или трикуспидальной регургитации, остаточного шунта, дисфункции желудочков, повышение давления в легочной артерии, развитие субаортального стеноза.
Рекомендуется выполнение ЭКГ всем пациентам с ОАС на визитах наблюдения с целью выявления возможных нарушений ритма и проводимости [89].
EOK IB (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Риск развития полной атриовентрикулярной блокады требует особого внимания у пациентов после коррекции ОАС.
Детям, перенесшим операцию по коррекции ОАС, рекомендуется выполнять вакцинацию не ранее, чем через три месяца с целью формирования активного защитного иммунитета против инфекций [221].
EOK нет (УУР С, УДД 5)
При наблюдении пациентов после коррекции ОАС или возникшего осложнения рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита в течение 6 месяцев [222].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Комментарии: При любом типе врождённого порока сердца при коррекции которого использовались синтетические материалы/кондуиты (заплата сердечно-сосудистая, синтетическая***; ксенотрансплантат сосудистый***; протез аортального клапана механический двустворчатый***), при наличии показаний осуществляется профилактика бактериального эндокардита в течение 6 месяцев после операции или пожизненно, если сохраняются резидуальные шунты или регургитация на клапанах. Профилактика эндокардита проводится при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки ротовой полости (экстракция зуба, манипуляции в периапикальной зоне зуба и т.д.).