Рекомендовано пациентам с ЦП и ГРС-ОПП с целью разрешения повреждения почек вводить #терлипрессин** внутривенно болюсно в начальной дозе 0,5 мг с постепенным увеличением каждые 4–6 ч (до дозы 1 мг каждые 4–6 ч) или внутривенно непрерывно в начальной дозировке 2 мг/сут в комбинации с альбумином человека** в дозе 1 мг / 1 кг массы тела (не более 100 мг/сут) в качестве терапии первой линии под контролем уровня креатинина каждые 48-72 ч [1, 65, 66, 359–365].
Комментарии: Терлипрессин**, аналог вазопрессина, — самый частый вазоконстриктор, действие которого изучалось у пациентов с ГРС-ОПП. Клинический ответ (полный или частичный) на введение терлипрессина** составляет 45–76% по данным различных исследователей [18, 65, 361–366]. В двух метаанализах было показано, что комбинация терлипрессина** и альбумина человека** не только улучшает почечную функцию, но и повышает краткосрочную выживаемость этих пациентов [361, 362]. #Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно, начиная с дозы 0,5–1 мг каждые 4–6 ч с увеличением дозы до 2 мг каждые 4–6 ч в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (<25%) [65, 362, 363, 366, 367]. Предпочтительнее введение препарата через инфузомат непрерывно, начиная с дозы 2 мг в день. По эффективности такой путь введения препарата аналогичен болюсному введению, а по профилю безопасности — лучше, учитывая необходимость введения меньшей дозы [365]. Добавление к терапии терлипрессином** альбумина человека** считается более эффективным, чем монотерапия вазоконстрикторами [359]. Это можно объяснить тем, что, увеличивая эффективный объем кровообращения, альбумин человека** препятствует снижению сердечного выброса, связанного с ГРС, а также с действием терлипрессина** [32, 65, 368]. Кроме того, альбумин человека** оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие [65, 369]. Терлипрессин** следует отменить в случаях, когда: 1) уровень креатинина вернулся к исходному; 2) функция почек не улучшилась на фоне лечения с использованием максимально переносимой дозировки препарата на протяжении 48 ч, в этом случае также имеет смысл пересмотреть диагноз, поскольку вазопрессоры (терлипрессин, октреотид, норэпинефрин) имеют эффективность только в отношении ГРС и не должны применяться при других фенотипах ОПП; 3) есть показания к инициации заместительной почечной терапии; 4) развивается серьезная нежелательная лекарственная реакция; 5) продолжительность терапии достигла 14 дней [30].
Рекомендовано пациентам с ЦП и ГРС-ОПП с целью уменьшения спланхнической артериальной вазодилатации и улучшения почечной перфузии вводить #норэпинефрин** в начальной дозе 0,5 мг/ч (максимальная доза — 3 мг/ч) внутривенно болюсно или в виде продолжающейся инфузии в комбинации с альбумином человека**в дозе 1 г / 1 кг массы тела (не более 100 мг/сут) при недоступности терлипрессина или наличии противопоказаний к его применению, под контролем уровня креатинина каждые 48-72 ч [33, 359, 370–372].
Комментарии: В ряде метаанализов и систематических обзоров было продемонстрировано, что #норэпинефрин** и терлипрессин** схожи по эффективности в отношении разрешения эпизода ОПП, влиянии на показатели смертности и превосходят другие вазоактивные препараты в этих аспектах. #Норэпинефрин** уступает терлипрессину** только в случае развития повреждения почек на фоне ACLF [372–374]. В связи с этим когда терлипрессин** не доступен или имеются противопоказания к его применению, может применяться #норэпинефрин** [359, 375, 376]. Вводится #норэпинефрин** внутривенно болюсно в дозе 0,5–3 мг/ч, начиная с наименьшей дозы препарата и постепенно увеличивая каждые 4 ч до достижения целевого подъема среднего артериального давления (САД) >10 мм рт. ст. [358, 377]. Стоит учитывать, что, в отличие от терлипрессина**, для введения #норэпинефрина** необходим центральный венозный доступ, а в некоторых странах — перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Критерии отмены #норэпинефрина** полностью совпадают с таковыми при применении терлипрессина** [30].
Рекомендована динамическая оценка волемического статуса всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП и регулярная коррекция доз альбумина человека** в соответствии с волемическим статусом во время лечения с целью избежание развития гиперволемии [30, 377].
Комментарии: При ГРС-ОПП показано ежедневное введение 20% или 25% раствора альбумина человека**, тем не менее важно заметить, что универсальная дозировка и продолжительность применения не определены и зависят от появления признаков гиперволемии, в связи с чем подбор режима осуществляется в индивидуальном порядке. При развитии отека легких необходима незамедлительная отмена препарата [30, 377].
Рекомендован тщательный мониторинг состояния всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП, получающим терлипрессин**, включая выяснение жалоб со стороны органов ЖКТ, лабораторный контроль электролитного баланса, регистрацию ЭКГ, оценку признаков дыхательной недостаточности с целью своевременного устранения осложнений, ассоциированных с приемом терлипрессина** [30, 378].