Цирроз и фиброз печени

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

5.2.1. Профилактика инфицирования асцитической жидкости

Ввиду того, что большинство эпизодов инфицированного асцита возникает в результате транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника, профилактика данного осложнения проводится антибиотиками системного (фторхинолоны) и локального (рифаксимин) действия. При этом необходимо учитывать риск развития резистентности кишечной микробиоты и подавление роста полезной микрофлоры (лакто- и бифидобактерий). Препаратом выбора для профилактики СБП должен стать препарат с хорошим профилем безопасности, чему соответствует локальный антибиотик рифаксимин [66, 519]. Профилактика антибактериальными препаратами системного действия должна проводиться пациентам, относящимся к группам риска: пациенты с желудочно-кишечным кровотечением, пациенты с низким содержанием белка в асцитической жидкости без предшествующего эпизода СБП (первичная профилактика) и пациенты с повторными эпизодами СБП (вторичная профилактика) [1, 7, 65, 519–522].

Рекомендовано назначение рифаксимина в суточной дозе 1200 или рифаксимина в суточной дозе 1100 мг в течение 6–12 месяцев пациентам с ЦП для первичной и вторичной профилактики инфицированного асцита [138, 520, 523, 524].

Комментарии: Согласно метаанализу имеющихся исследований, назначение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг или рифаксимина в суточной дозе 1100 мг в течение 6–12 месяцев показало более высокую эффективность рифаксимина для первичной профилактики инфицированного асцита при ЦП по сравнению с антибактериальными препаратами системного действия [138, 523]. В другом метаанализе продемонстрировано, что, помимо снижения риска инфицирования асцитической жидкости, у пациентов с ЦП применение рифаксимина сопровождается увеличением общей выживаемости, препарат обладает лучшим профилем безопасности, чем #норфлоксацин, при этом частота развития C. difficile ассоциированной диареи не превышает таковую для пациентов, получающих лактулозу** [516]. Достоверно уменьшается частота и повторных эпизодов СБП (вторичная профилактика) у пациентов с ЦП на фоне приема рифаксимина в дозе 550 мг 2 раза в день в сравнении с #норфлоксацином [520, 524].

Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолоны: #норфлоксацин 400 мг/день, #ципрофлоксацин** 500 мг/день) пациентам с ЦП с прогрессирующей печеночной недостаточностью и низким содержанием белка в асцитической жидкости с целью первичной и вторичной профилактики СБП [66, 520, 521, 525].

Комментарии: Назначение #норфлоксацина (400 мг/день) или #ципрофлоксацина (500 мг/день) в течение 3–12 месяцев (в зависимости от клинического состояния пациента и разрешения асцита) значительно улучшает трехмесячную выживаемость пациентов с низким содержанием белка в асцитической жидкости (<15 г/л) с прогрессирующей печеночной недостаточностью (сумма баллов по шкале Child–Pugh ≥9 и уровень сывороточного билирубина ≥3 мг/дл) или нарушением функции почек (уровень сывороточного креатинина ≥1,2 мг/дл, азота мочевины ≥25 мг/дл или сывороточная концентрация натрия ≤130 ммоль/л) по сравнению с пациентами, получающими плацебо (94 vs 62%; p = 0,03) [65, 66, 336, 524]. Согласно данным метаанализа всех исследований эффективности антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолонов) в качестве профилактики СБП у пациентов с ЦП, преимущество их длительного применения в отношении выживаемости особенно заметно в первые три месяца (94 vs 62%, p = 0,003), но снижается со временем и не прослеживается после 12 месяцев наблюдения (ОР 0,65; 95% ДИ 0,41–1,02) [1, 65, 66, 520]. После эпизода СБП вероятность возврата инфекции в течение года составляет около 70% [47, 66]. Назначение #норфлоксацина снижает вероятность развития повторного эпизода СБП с 68 до 20% [66, 521]. Целесообразно отменить терапию #норфлоксацином пациентам с ЦП при улучшении функции печени и разрешении асцита с целью профилактики развития резистентных к терапии штаммов [1, 65, 66].

Рекомендовано ограничивать применение ИПП пациентам с ЦП и асцитом с целью профилактики развития СБП [522].

Комментарии: Очень часто ИПП применяются необоснованно у пациентов с ЦП. Показано, что их длительное применение существенно повышает риск развития СИБР в тонкой кишке, усиления патологической бактериальной транслокации и, как следствие, СБП и ПЭ, особенно у пациентов с асцитом. ПГГ не служит показанием для назначения ингибиторов протонового насоса, препараты выбора аналогичны таковым при лечении ПГ — неселективные бета-адреноблокаторы [15, 16, 18, 25, 65].

5.2.2. Профилактика варикозных кровотечений

Первичная профилактика варикозных кровотечений

Рекомендовано пациентам с ЦП и отсутствием ВВПиЖ проведение регулярного эндоскопического контроля (эзофагогастродуоденоскопии) с целью их раннего обнаружения и начала применения методов первичной профилактики варикозных кровотечений [2, 147, 148, 259, 512, 513].

Комментарии: Сроки проведения эндоскопического контроля представлены в разделе «5.1. Диспансерное наблюдение».

Рекомендовано пациентам с ЦП и наличием ВВПиЖ назначение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола**, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг) в зависимости от гемодинамических показателей и индивидуальной переносимости пациента, с целью первичной профилактики варикозных кровотечений [2, 148, 259, 526, 527].

Рекомендовано пациентам с ЦП и ПГГ применение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола**, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг) в зависимости от гемодинамических показателей и индивидуальной переносимости пациента, с целью первичной профилактики кровотечений, обусловленных ПГГ [2, 148, 528–530].

Комментарии: Влияние бета-адреноблокаторов (#пропранолол**)) и альфа- и бета-адреноблокатора #карведилола** на ПГ опосредуется за счет двух механизмов: а) снижение сердечного выброса и спланхнического кровотока через блокаду бета-рецепторов и б) спланхническая вазоконстрикция, приводящая к снижению портального давления, за счет блокады альфа-1-адренорецепторов. Препараты целесообразно назначать в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо при исходно низком пульсе до 55 ударов в минуту. Дозы #пропранолола** и #карведилола** необходимо титровать. Рекомендуемые дозы #пропранолола** могут варьировать от 20 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут (максимальная) и подбираются индивидуально. #Карведилол** необходимо назначать, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (целевая доза в большинстве случаев). Максимальная суточная доза — 25 мг в день. Назначение #карведилола** ассоциировано с более существенным снижением портального давления по сравнению с неселективными бета-адреноблокаторами [65, 293, 531]. При достижении целевых дозировок неселективных бета-адреноблокаторов печеночный венозный градиент давления снижается <10 мм рт. ст., что уменьшает риск кровотечения. Тем не менее целевые гемодинамические изменения отмечаются только у 46% пациентов, получающих неселективные бета-адреноблокаторы [15, 16, 18, 459, 531–533].

У больных с компенсированным ЦП следует отдавать предпочтение #карведилолу**, так как он более эффективен в качестве препарата, снижающего портальное давление. Данный препарат продемонстрировал больший позитивный эффект при профилактике декомпенсации, лучшую переносимость по сравнению с бета-адреноблокаторами и лучшие показатели выживаемости [2, 148, 527]. Помимо влияния на ВВПиЖ, неселективные бета-адреноблокаторы и #карведилол** способны в значительной степени уменьшать проявления ПГГ и являются препаратами выбора для первичной профилактики ассоциированных с ней кровотечений [528–530, 534, 535].

Рекомендовано пациентам с ЦП и наличием противопоказаний / непереносимости / неэффективности неселективных бета-адреноблокаторов и (или) #карведилола** выполнять эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с целью первичной профилактики варикозных кровотечений [2, 148, 259, 535–538].

Комментарии: К абсолютным противопоказаниям неселективных бета-адреноблокаторов и (или) #карведилола** относятся бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада 2-й и 3-й степени (при отсутствии установленного водителя ритма), синдром слабости синусового узла и выраженная брадикардия (<50 ударов в минуту). К относительным противопоказаниям относятся псориаз, заболевания периферических артерий и синдром Рейно, хроническая обструктивная болезнь легких, инсулинозависимый сахарный диабет.

При выполнении эндоскопического лигирования следует стремиться к достижению эрадикации ВВ.

Если для достижения эрадикации ВВ требуется несколько процедур эндоскопического лигирования, интервал между ними должен составлять 4–8 недель с целью обеспечения эпителизации постлигатурных эрозий слизистой и снижения риска эрозивных кровотечений. После эрадикации ВВ эндоскопический контроль следует осуществлять каждые 6–12 месяцев [2, 148, 259, 539, 540]. Также важно подчеркнуть, что у пациентов с компенсированным ЦП другие процедуры — TIPS и BRTO / BATO — не должны проводиться для первичной профилактики кровотечений. Причиной этого выступает недостаточность данных об их роли в качестве первичной профилактики: существующие исследования ограничены малым количеством наблюдений. Наряду с этим имеются данные о достаточно высоком риске развития связанных с ПГ осложнений после процедуры BRTO / BATO [2, 148, 435, 541].

Рекомендовано пациентам с декомпенсированным ЦП и наличием ВВПиЖ 2-й или 3-й степени (и любой степени при наличии «красных маркеров» угрозы кровотечения) комбинировать назначение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола**, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг), с выполнением эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода с целью первичной профилактики варикозных кровотечений [542, 543].

Комментарии: В качестве способов первичной профилактики варикозных кровотечений применяются неселективные бета-адреноблокаторы или #карведилол** либо эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. Согласно имеющимся данным, неселективные бета-адреноблокаторы и #карведилол** более предпочтительны, так как эндоскопическое лигирование ассоциировано с более высоким риском развития осложнений (таких как образование постлигатурных язв и кровотечение из них) и смертности [543, 544]. Кроме того, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода не влияет на ПГ. Следует отметить, что разница в уровнях выживаемости может быть связана с тем, что длительное применение неселективных бета-адреноблокаторов и #карведилола** способно предотвращать последующую декомпенсацию основного заболевания [545, 546]. При ВВ 2-й и 3-й степени возможно применение обоих методов, особенно у пациентов с декомпенсированным ЦП. Так, по данным РКИ с включением 330 пациентов с ЦП классов B и C по Child–Pugh, комбинация #карведилола** с эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода позволила существенно снизить риск возникновения первого кровотечения и показатели смертности в течение 1-го года [542]. По современным данным, наличие декомпенсированного ЦП, выраженного и даже рефрактерного асцита не является противопоказанием к их применению [547–549], тем не менее стоит учитывать их потенциально негативное влияние на перфузию почек, что, как следствие, предрасполагает к развитию ГРС-ОПП [550–552].

Вторичная профилактика варикозных кровотечений (профилактика рецидива кровотечения)

Рекомендовано пациентам с ЦП, перенесшим варикозное кровотечение и (или) получившим эндоскопическое, эндоваскулярное или хирургическое лечение, проводить эзофагогастродуоденоскопию через 3, 6 месяцев после вмешательства и далее — ежегодно с целью динамической оценки ВВПиЖ и определения показаний к дальнейшему лечению и вторичной профилактике варикозных кровотечений [147, 148, 259, 512, 553].

Рекомендовано пациентам с ЦП и кровотечением (кровотечениями) в анамнезе выполнение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в сочетании с назначением неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола** (в дозе 6,25–25 мг в зависимости от индивидуальной переносимости пациента) с целью профилактики рецидива кровотечения [2, 148, 259, 554–556].

Комментарии: При отсутствии вторичной профилактики до 60% пациентов с ЦП, перенесших ранее варикозное кровотечение, перенесут рецидив в течение ближайшего года после первого эпизода. Наиболее высокий риск рецидива — в течение первых 6 недель после предыдущего эпизода кровотечения [557, 558]. В случае если невозможна комбинация лигирования с назначением НСББ или #карведилола**, следует применять либо эндоскопический, либо консервативный метод в зависимости от того, что будет возможно в конкретной ситуации. При наличии резистентного асцита лучше отдать предпочтение TIPS [554–556].

При неэффективности сочетанного применения эндоскопического лечения и неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола** рекомендовано выполнение процедуры TIPS пациентам с ЦП и кровотечениями в анамнезе с целью профилактики рецидива кровотечений [386, 559–561].