Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Понятие ПХ соответствует 2 степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификациям Покровского-Фонтейна (1 степени по классификации Rutherford) и включает в себя пациентов с ощущением дискомфорта или болей в какой-либо группе мышц нижних конечностей, которые всегда возникают при физической нагрузке и исчезают в состоянии покоя. Чаще всего эти неприятные ощущения локализованы в области икроножных мышц, однако могут возникать и в других отделах конечности (табл. 1). Жалобы обычно имеют стабильный характер в течение многих лет и лишь в отдельных случаях заболевание прогрессируют до КИНК [12]. По данным крупных проспективных исследований, частота малых и высоких ампутаций у пациентов с ПХ в течение 10 лет составляет менее 10% [13, 14]. В то же время у значительной части пациентов могут развиться симптомы критической ишемии конечности (до 30%), 18% из них требуется реваскуляризация конечности [14].

По степени тяжести симптомов перемежающейся хромоты выделяют:

Легкую ПХ (клинически незначимую, не влияющую на качество жизни), которая соответствует 2А степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (1 категории) по классификации Rutherford.
Клинически значимую (умеренную или выраженную) ПХ, которая соответствует 2Б степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (2-3 категории) по классификации Rutherford.

Следует учитывать, что у пациентов с сахарным диабетом применение классификации Фонтейна-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как не отражает степени тяжести хронической артериальной недостаточности на фоне диабетической ангиопатии, при которой трофические нарушения могут развиваться на любой стадии заболевания [10].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Типичными клиническими проявлениями перемежающейся хромоты являются дискомфорт и/или боли в различных сегментах нижней конечности, возникающие при физической нагрузке и достаточно быстро проходящие в состоянии покоя. Необходимо отметить, что существует несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, способных вызывать весьма схожие клинические проявления. В таблице 1 (заимствована из Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей) приведены заболевания и синдромы, составляющие дифференциальный диагноз ПХ [15].

Таблица 1. Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты (ПХ) (на основании материалов Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей)

Состояние	Локализация боли	Клинические проявления	Влияние нагрузок	Влияние отдыха	Влияние положения тела	Другие характеристики
ПХ голени	Икроножные мышцы	Судороги, ноющая боль, дискомфорт	Повторяемый приступ	Быстрое облегчение	Нет	При упражнениях могут возникнуть нетипичные симптомы, связанные с нижними конечностями
ПХ бедра	Ягодицы, бедро,	Судороги, ноющая боль, дискомфорт	Повторяемый приступ	Быстрое облегчение	Нет	Импотенция. Может быть стандартная пульсация сосудов ног с отдельным заболеванием подвздошной артерии
ПХ стопы	Свод стопы	Сильная боль при упражнениях	Повторяемый приступ	Быстрое облегчение	Нет	Также может ощущаться онемение
Хронический компартмент-синдром	Мышцы голени	Выраженная распирающая боль	После значительной физической нагрузки (например, бег)	Стихает очень медленно	Облегчение наступает в приподнятом положении конечности	Обычно наблюдается у спортсменов с большой мышечной массой
ПХ, вызванная венозной патологией	Вся конечность, более сильные боли в голени	Непроходящая распирающая боль	После ходьбы	Стихает медленно	Облегчение наступает быстрее в приподнятом положении	Анамнез подвздошнобедренный тромбоз глубоких вен, признаки венозного застоя крови, отек
Компрессионная радикулопатия	Иррадиация боли вниз по конечности обычно по задней поверхности	Острая колющая боль	Вызвано сидячим положением, положением стоя, ходьбой	Обычно возникает в состоянии покоя	Улучшение наступает при смене положения	Анамнез проблем со спиной. Ухудшение наступает в сидячем положении. Улучшение наступает в положении лежа на спине или стоя.
Киста Бейкера	Подколенная область и задняя поверхность голени	Локальная припухлость, отечность, болезненность	Возникает на фоне физической нагрузки	Сохраняется в состоянии покоя	Не влияет	Симптомы не носят перемежающегося характера
Коксартроз	Наружная поверхность бедра	Ноющая боль, дискомфорт	Возникает после физической нагрузки различной интенсивности	Уменьшается постепенно	Улучшение при отсутствии осевых нагрузок на конечность	Вариабельность симптомов, наличие коксартроза в анамнезе
Стеноз спинального канала	Боли часто носят двусторонний характер, локализованы в области ягодиц и по задней поверхности бедра и голени	Боль и слабость в мышцах	Может напоминать ПХ	Время регресса болей вариабельно, может быть достаточно большим	Уменьшается при сгибании позвоночника в поясничном отделе	Усиливается в положении стоя и при разгибании позвоночника в поясничном отделе
Артрит голеностопного сустава или суставов стопы	Область голеностопного сустава, кости стопы, свод стопы	Ноющая боль	Возникает после физической нагрузки различной интенсивности	Медленный регресс болей	Возможно улучшение при отсутствии осевых нагрузок на конечность	Вариабельный характер клинических проявлений, которые могут присутствовать и в состоянии покоя. Интенсивность симптомов может зависеть от уровня физической активности.