2.4 Инструментальные диагностические исследования
Основными задачами инструментальной диагностики при ПХ являются подтверждение стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности, определение его характера и локализации с целью планирования возможного реконструктивного вмешательства, интраоперационный и послеоперационный контроль реваскуляризации. Второстепенной задачей является выявление клинически значимой сопутствующей патологии внутренних органов, влияющей на уровень периоперационного риска.
Наиболее распространенными и изученными методами сосудистой визуализации при ПХ являются ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей (НМУ – A04.12.001.001) (ДГ), компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (НМУ – A06.12.053) (КТАГ), прямая контрастная ангиография (НМУ – A06.12.039 Ангиография артерий нижней конечности прямая) (АГ) и магнитно-резонансная ангиография (НМУ – A05.12.007) (МРАГ). Все они обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (табл. 2) [38, 39, 40, 41, 42, 43].
Таблица 2. Сравнительный анализ различных методов визуализации сосудов при ПХ в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией – «золотым стандартом» диагностики [44]
| | Чувствительность | Специфичность | Преимущества | Недостатки |
| Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей | > 85% | > 95 % | Низкая стоимость, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность | Оператор-зависимая методика, точность зависит от индивидуальных особенностей пациента, трудоемкость, низкая точность исследования области ниже колена |
| Компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей | > 90 % | > 90 % | Визуализация всего сосудистого русла, относительно короткая процедура, неинвазивность | Лучевая нагрузка, неточная интерпретация результатов при выраженной кальцификации сосудов, нефротоксичность контрастного средства |
| Магнитно-резонансная ангиография | > 90 % | > 90 % | Визуализация всего сосудистого русла, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки | Относительная дороговизна, противопоказания (наличие феромагнитных имплантов, клаустрофобия), риск гадолиний- индуцированного нефрогенного системного фиброза |
| Прямая ангиография артерий нижних конечностей | _ | _ | Визуализация всего сосудистого русла, возможность немедленного проведения вмешательства | Относительная дороговизна, инвазивность, лучевая нагрузка, нефротоксичность контрастного средства |
Рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей (НМУ-A04.12.001.001) c определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для первичной сосудистой визуализации у пациентов с клиническими признаками ПХ [45, 41].
Комментарии: самым неинвазивным и наиболее доступным из перечисленных методов является ДГ, поэтому именно с него следует начинать визуализацию артериального русла при наличии симптомов ПХ. По данным метаанализа ретроспективных исследований, значение ЛПИ ≤0,90 обладает чувствительностью 75% и специфичностью 86% как диагностический тест для выявления гемодинамически значимых изменений в артериях конечности [46].
При несжимаемых артериях голени (ЛПИ ≥1,4) применяется плетизмографическая оценка пальце-плечевого индекса (ППИ). Данный тест, по результатам метаанализа ретроспективных исследований, обладает чувствительностью 81% и специфичностью 77% в диагностике гемодинамически значимых поражений артерий конечности [47]. Также при умеренных изменениях артерий конечностей, когда в состоянии покоя показатели ЛПИ находятся на пограничном уровне, а диагноз ПХ вызывает сомнения, можно оценить значение этого показателя после физической нагрузки (ходьба). В ретроспективном исследовании Tehan с соавт. снижение ЛПИ ≤0,90 после дозированной ходьбы (в течение 5 минут) обладало чувствительностью 70,76% и специфичностью 71,43% в диагностике облитерирующего поражения артерий конечности [48].
Рекомендуется выполнение неинвазивных (ДГ, КТАГ, МРАГ), а при их отсутствии – инвазивных (АГ) исследований артерий при планировании реваскуляризации конечности у пациентов с подтвержденным диагнозом ПХ [44].
Рекомендуется перед выполнением шунтирующего вмешательства на бедренно-подколенном сегменте с использованием аутовенозного кондуита выполнить визуализацию подкожных вен, которые предполагается использовать в ходе операции для планирования реваскуляризации конечности [49].
Комментарии: артериальная визуализация используется для планирования реваскуляризации конечности [49]. Некоторые опытные сосудистые команды успешно используют ДС в этом качестве, не прибегая к другим методам (КТАГ, АГ и МРАГ) [41, 50, 51, 52, 53]. При хронической болезни почек (ХБП) использование ДС на этом этапе лечения позволяет уменьшить совокупную дозу нефротоксичного контрастного средства либо вовсе избежать его применения. Определенные перспективы в этом направлении связаны и с внедрением в клиническую практику карбоксиангиографии [54]. Место для ввода текста., которая, однако, является инвазивной методикой.
Непосредственно перед проведением шунтирующего вмешательства на артериях конечности некоторые авторы советуют выполнять ультразвуковую допплерографию артерий для оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством, а также для маркировки хода вены на поверхности кожи [16, 55]. При этом, по данным Belvedere с соавт., ультразвуковая допплерография (ДГ) является более точным методом оценки состояния потенциального венозного кондуита, чем КТАГ [56].
Рекомендуется для пациентов с ПХ использовать комплексный подход к обследованию других артериальных бассейнов (коронарного, мозгового), к функциональному исследованию сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем в соответствии с общими принципами клинической медицины, рекомендациями профильных сообществ и с учетом экспертного мнения соответствующих специалистов мультидисциплинарной сосудистой команды [57].
Комментарии: пациенты с хроническими заболеваниями периферических артерий (даже при бессимптомном течении) находятся в группе повышенного сердечно-сосудистого риска. Для пациентов с атеросклерозом характерно мультифокальное поражение сразу нескольких артериальных бассейнов [58]. Особого внимания требуют пациенты старше 65 лет, с сахарным диабетом и хронической болезнью почек. Для них крайне важна ранняя диагностика и профилактика СС заболеваний. Однако пациентам с ПХ не требуется рутинное выполнение коронарной визуализации перед реваскуляризацией нижних конечностей, рутинный скрининг стеноокклюзирующего поражения БЦА и эрозивно-язвенного поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.