Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.1.2 Липидоснижающая терапия

Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий и прогрессирования заболевания артерий нижних конечностей [88, 73, 74, 75, 76].

Комментарии: всем пациентам с дислипидемией показана терапия статином (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП [73, 74, 75, 76 ].

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидоснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. В исследование Heart Protection Study проводилось с участием пациентов с ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину**/плацебо было включено 6748 пациентов с ХИНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения отмечалось уменьшение риска на 25% [73]. В соответствии с консенсусным решением экспертов европейского общества сосудистых хирургов применение статинов показано и пациентам с бессимптомным течением ЗАНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий, осложнений со стороны конечности и прогрессирования заболевания артерий НК [44].

Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) всем пациентам с СД 1 старше 40 лет, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для профилактики прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений [77, 78, 79].

Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами) всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ишемической болезни сердца и другой сердечно-сосудистой патологии, для снижения риска сердечно-сосудистых событий [80, 82, 83, 84].

Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижение уровня холестерина ЛПНП >50% по сравнению с исходным уровнем [73, 87, 90, 91, 92, 93, 94].

Комментарии: у пациентов с заболеванием периферических артерий применение статинов не только значимо снижает летальность и количество сердечно-сосудистых событий [79, 80], но и уменьшает количество неблагоприятных событий со стороны конечности, и увеличивает дистанцию ходьбы [94, 95, 97]. Если высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозировках не позволяет достигнуть целевых уровней ХС ЛНП у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, следует добавить к терапии эзетимиб 10 мг/сут для ингибирования всасывания холестерина в тонком кишечнике, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб) [94, 98, 99, 101]. У пациентов очень высокого риса и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом следует добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаб**(ЕОК/ЕОА I A) или инклисиран** (ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ [100, 101, 102, 103].

Рекомендуется пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиба (АТХ-классификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [104].

Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике (другие гиполипидемические средства) – эзетимиба для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [105].

3.1.1.3 Антигипертензивная терапия

Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже, для снижения риска ССО [107, 108, 1].

Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ (кроме пациентов низкого риска с АД <150/90 мм рт.ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) ((АТХ С09АА – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)) и блокаторы кальциевых каналов (С08 - Блокаторы кальциевых каналов) или диуретик [109, 110, 111, 112, 113].

Комментарии: ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В исследовании, включавшем 11 331 пациентов (12 433 конечностей) с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (ХИУПК), было продемонстрировано, что применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II независимо связано с увеличением общей выживаемости и выживаемости без ампутаций после реваскуляризирующих вмешательств [123].

Рекомендуется пациентам с периферическим атеросклерозом рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов (АТХ С07АВ селективные бета-адреноблокаторы) в качестве антигипертензивной лекарственной терапии, особенно при наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики [129, 130, 131].

Комментарии: результаты метаанализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием пациентов с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания [129, 130, 131].