Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)

3.1.1.3 Антигипертензивная терапия

Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже, для снижения риска ССО [107, 108, 1].

Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ (кроме пациентов низкого риска с АД <150/90 мм рт.ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) ((АТХ С09АА – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)) и блокаторы кальциевых каналов (С08 - Блокаторы кальциевых каналов) или диуретик [109, 110, 111, 112, 113].

Комментарии: ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В исследовании, включавшем 11 331 пациентов (12 433 конечностей) с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (ХИУПК), было продемонстрировано, что применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II независимо связано с увеличением общей выживаемости и выживаемости без ампутаций после реваскуляризирующих вмешательств [123].

Рекомендуется пациентам с периферическим атеросклерозом рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов (АТХ С07АВ селективные бета-адреноблокаторы) в качестве антигипертензивной лекарственной терапии, особенно при наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики [129, 130, 131].

Комментарии: результаты метаанализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием пациентов с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания [129, 130, 131].

3.1.1.4 Антиагреганты и антикоагулянты (антитромботические средства)

Несмотря на то, что пациенты с ХИНК находятся в группе очень высокого сердечно-сосудистого риска, исследования не подтвердили эффективность применения антиагрегантов (АТХ B01A Антитромботические средства) для снижения риска больших сердечно-сосудистых событий и реваскуляризаций у пациентов с бессимптомным течением [103]. Поэтому для асимптомных пациентов применение антитромботической терапии не показано. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом, которым, при отсутствии противопоказаний, может быть назначен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты** 75-100 мг для первичной и вторичной профилактики [129, 130]. Пациентам с АГ при сочетании с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, атеросклеротические заболевания периферических артерий) с целью вторичной профилактики СС событий может быть назначена ацетилсалициловая кислота** в низких дозах [132, 133, 134, 135, 136, 137, 138].

Рекомендуется антиагрегантная терапия пациентам с заболеваниями АНК и ПХ для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [139, 140].

Комментарии: у пациентов с симптоматическим течением ЗАНК применение антиагрегантной терапии улучшает сердечно-сосудистый прогноз [140, 141, 142, 143].

Рекомендуется прием #ацетилсалициловой кислоты** (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозировке 75-150 мг в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с заболеваниями АНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [144].

Комментарии: сравнивалась эффективность различных дозировок #ацетилсалициловой кислоты**. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% – 160-325 мг в день и 19% – 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг #ацетилсалициловой кислоты** в день. Высокие дозы #ацетилсалициловой кислоты** приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

Рекомендуется применение монотерапии клопидогрелем**(АТХ B01AC антиагреганты кроме гепарина) 75 мг в день пациентам с ПХ для снижения риска серьезных нежелательных событий со стороны конечности [142, 145].

Комментарии: данные системного метанализа [107] демонстрируют, что применение клопидогрел** значительно эффективнее снижало риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с применением #АСК, не повышая риск кровотечений, позволяет рассматривать клопидогрел** качестве эффективной альтернативы #ацетилсалициловой кислоте** в лечении пациентов с заболеваниями АНК [142, 145].

Рекомендуется рассмотреть возможность применения комбинации #ацетилсалициловой кислотой** (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг в сутки с ривароксабаном** (АТХ B01AF – прямые ингибиторы фактора Xa) 2,5 мг 2 р/сут для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и высоких ампутаций у пациентов с подтвержденным диагнозом облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в стадии ПХ и невысоким риском кровотечений [147, 148, 149].

Комментарии: по сравнению с монотерапией #АСК двойная антитромботическая терапия статистически достоверно снижала риск достижения комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт на 28%; риск тяжелых нежелательных событий со стороны конечности на 46%, риск высокой ампутации конечности на 70%, риск незапланированных сосудистых вмешательств по поводу ишемии конечности на 43%. В то же время, риск больших геморрагических событий по модифицированным критериям Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) в группе двойной терапии был достоверно выше, чем при монотерапии #АСК (3,1% и 1,9%; р=0,0089). По частоте фатальных, внутричерепных кровотечений и кровотечений в критически важный орган группы достоверно не различались [147].

Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином** (АТХ B01AА антагонисты витамина К) для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с заболеваниями АНК с ПХ [150].