2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется измерять вес и рост, рассчитывать индекс массы тела, оценивать окружность голени и плеча всем пациентам 60 лет и старше во время каждого визита (A02.07.004 Антропометрические исследования; B01.026.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/повторный; B01.047.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/ повторный) с целью выявления риска развития саркопении и оценки ее прогноза [47-49].
Комментарии: индекс массы тела (ИМТ) – показатель, позволяющий оценить степень соответствия массы человека и его роста. ИМТ = масса тела/рост2(кг/м2). Референсные значения ИМТ:
- < 18,5 кг/м² — недостаточная масса тела;
- 18,5–24,9 кг/м² — нормальная масса тела;
- 25–29,9 кг/м² — избыточная масса тела;
- ≥ 30 кг/м² — ожирение.
Развитие саркопении наиболее вероятно при низких значениях ИМТ. Однако, наличие у пациента нормальной, избыточной массы тела или ожирения не исключает рисков развития саркопении.
Снижение объема голени (окружность менее 31 см для обоих полов) является признаком снижения мышечной массы [269].
Рекомендуется проведение скрининга и диагностики саркопении (A02.02.003 Измерение силы мышц кисти; A02.02.005 Определение динамической силы одной мышцы) всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью лёгких, сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, аутоиммунными и ревматическими заболеваниями и т.д. с целью оценки риска развития и прогрессирования саркопении, прогнозирования тяжести основного заболевания, разработки индивидуального плана ведения и реабилитации [50-54, 270].
Комментарии: в рамках скрининга саркопении оцениваются показатели кистевой динамометрии и/или результаты выполнения теста с 5-ю подъемами со стула (Приложение Б).
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) сопровождаются системным воспалением, оксидативным стрессом, гормональными изменениями, недостаточным питанием, низким уровнем физической активности, что, в свою очередь, ускоряет процесс потери мышечной ткани и её функции. Наличие саркопении ухудшает прогноз таких пациентов, ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, снижением толерантности к физическим нагрузкам, повышенным риском декомпенсации ХНИЗ, увеличивает частоту инвалидизации.
Рекомендуется проводить скрининг и диагностику синдрома старческой астении (СА) (B03.007.001 Комплексная гериатрическая оценка функционального и когнитивного статуса; B01.007.001 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) у всех пациентов 60 лет и старше с выявленной саркопенией с использованием опросника «Возраст не помеха» (Приложение Г1) с целью определения показаний для консультации гериатра, индивидуализации плана ведения пациента [55-59].
Комментарии: выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Скрининг СА на уровне первичного звена здравоохранения доказал свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста [58, 59]. Использование коротких валидированных (в конкретной стране) опросников, направленных на выявление основных признаков СА и ключевых ГС, - международная практика выявления синдрома СА, доказавшая свою эффективность. Скрининг СА проводится с использованием шкалы «Возраст не помеха» (Приложение Г1), по результатам которого пациент маршрутизируется к врачу-гериатру.
Рекомендуется оценивать риск падений у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки пациент-ориентированного плана ведения пациента с саркопенией (B03.007.001 Комплексная гериатрическая оценка функционального и когнитивного статуса) [60-64].
Комментарии: при оценке факторов риска падений следует ориентироваться на клинические рекомендации Минздрава России «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста».
Рекомендуется оценивать 10-летнюю вероятность низкоэнергетических переломов (B01.058.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный/ повторный; B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) с использованием инструмента FRAX у всех пациентов 60 лет и старше с саркопенией с целью разработки пациент-ориентированного плана ведения пациента и снижения риска развития неблагоприятных исходов [60, 63, 64].
Комментарий: обследование, ведение и наблюдение пациентов с остеопорозом осуществляется на основании клинических рекомендаций «Остеопороз».
Рекомендуется оценивать статус питания (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/повторный;) по краткой̆ шкале оценки питания (Приложение Г3) всем пациентам в возрасте 60 лет и старше с целью выявления синдрома недостаточности питания как фактора риска развития саркопении, разработки индивидуального плана ее профилактики и лечения [65-71].
Комментарии: поскольку основной стратегией вмешательства при саркопении является повышение уровня потребляемого белка, активное выявление мальнутриции играет решающую роль в тактике ведения пациента. При выявлении мальнутриции или риска ее развития обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста», размещенных в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.
Рекомендуется определение наличия болевого синдрома и оценка его интенсивности по ВАШ (Приложение Г4) всем пациентам старше 60 лет с саркопенией (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный; B01.026.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/повторный; B01.047.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/повторный) с целью разработки пациент-ориентированных программ лечения и реабилитации [72-75].
Комментарии: хроническая скелетно-мышечная боль у пациентов 60 лет и старше рассматривается во взаимосвязи с развитием и прогрессированием саркопении. С одной стороны, сама по себе боль может снижать активность пациентов, усугубляя саркопению, с другой – патогенетические изменения в мышцах при саркопении (в первую очередь, каскад воспалительных реакций) могут усугублять дегенеративные изменения в хрящевой и костной ткани [74, 75].
Рекомендуется оценивать социальный статус у людей пожилого и старческого возраста с диагностированной саркопенией для определения потребности в социальном обслуживании и долговременном уходе и передавать данную информацию в социальную службу (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный), с целью планирования долговременной помощи и ухода за пациентом с саркопенией и снижением/утратой автономности при тесном взаимодействии медицинских и социальных служб [66, 76-78].
Комментарии: социальный статус пациента частично оценивают все участники мультидисциплинарной команды, но наиболее полную оценку проводит специалист по социальной работе. При оценке социального статуса уточняют данные об уровне образования, профессии, семейном статусе пациента, с кем проживает пациент, к кому обращается за помощью в случае необходимости, оценивают безопасность быта, выявляют признаки пренебрежения, самопренебрежения и жестокого обращения с лицами пожилого и старческого возраста.