3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное
3.1.1 Немедикаментозная терапия
Рекомендуется одновременное сочетание комплекса физических упражнений и коррекции уровня потребляемого белка (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры; A25.30.002 Назначение диетического питания при неуточненных заболеваниях) пациентам 60 лет и старше с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [130-134].
Комментарии: сочетание физических упражнений и питания является эффективным вмешательством для улучшения здоровья мышц при саркопении, у пожилых людей с риском саркопении или риском/недостаточностью питания. При сочетании повышенного потребления белка и любых физических упражнении увеличивается и мышечная масса, и мышечная сила. А сочетание увеличенного потребления белка и любых физических упражнений оказывает более сильный эффект в предотвращении потери мышечной массы и силы нижних конечностей у пожилых людей, подвергающихся риску саркопении и старческой астении, по сравнению с применением только физических упражнений.
Рекомендуется информировать о важности одновременного сочетания силовых физических упражнений и коррекции потребления белка (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) у пациентов 60 лет и старше с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за такими пациентами, с целью повышения приверженности пациента и членов его семьи к назначенному лечению [130-134].
Комментарии: требуется обучение пациентов с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за ними, на предмет необходимости коррекции белкового компонента в питании и выполнении силовых физических упражнений с целью лечения саркопении. Повышение осведомленности пациентов о причинах и методах коррекции саркопении, может устранить любые неправильные представления о саркопении как неизбежном последствии старения и улучшить соблюдение назначенных вмешательств.
Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры) всем пациентам с саркопенией 60 лет и старше с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [135-142].
Комментарий: для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше физическая активность приводит к большей пользе в соответствии с Руководством ВОЗ 2020 г. При этом рекомендуется лицам в возрасте 65 лет и старше включать аэробные физические упражнения: 150 минут умеренной интенсивности или 75 минут высокой интенсивности, силовые физические упражнения два или более дней в неделю. Ведущую роль в увеличении массы скелетных мышц и улучшении их функции (увеличение мышечной силы и физической работоспособности) отводят силовым тренировкам. Результаты исследований демонстрируют, что анаэробные физические (силовые) упражнения, выполняемые в течение ≥ 3 месяцев, положительно влияют на мышечную массу, силу и скорость ходьбы у пожилых людей. В результате курса анаэробных тренировок в течение 3 месяцев у пожилых мужчин происходит прирост площади поперечного сечения четырехглавой мышцы бедра на 6—9 %. Кроме того, выполнение силовых физических упражнений в достаточном количестве, связано с большим приростом тощей мышечной массы, основной составляющей которой является мышечная ткань. Установлено, что при дополнительном повторении 10 повторений анаэробного упражнения, выполняемым за один подход, возможно достичь прибавки тощей мышечной массы на 0,5 кг.
Продемонстрировано снижение в плазме крови пожилых пациентов активности факторов субклинического хронического воспаления после курса силовых тренировок. При этом силовые тренировки должны постепенно нарастать по интенсивности выполнения и включать достаточное количество повторений, чтобы вызвать тренировочный эффект.
Примерная схема анаэробных упражнений: не менее 2-х раз в неделю, включение упражнений нацеленных на повышение силы мышц нижних конечностей с помощью приседаний или «жим» нижними конечностями, сгибание в коленном суставе, подъем на носки, отжимания от стены, сгибание рук с гантелями и/или эспандером, интенсивность упражнений должна увеличиваться с 40-60 % до 70-85 % 1-го максимального повторения, состоять из 6-12 повторений каждого упражнения по 1-3 подхода, с перерывами между подходами от 6 до 120 сек., предпочтительный интервал (перерыв) между тренировками должен быть минимум 48 часов. При этом, у некоторых пациентов с саркопенией с более низкой мышечной силой, тренировки могут начаться с меньшей интенсивностью (например, 30-60 % от 1ПМ) по сравнению с теми, у кого более высокая базовая сила.
Программы тренировок должны быть составлены квалифицированными специалистами (врачами ЛФК). Программа тренировок должна регулярно пересматриваться и корректироваться в зависимости от прогресса пациента и изменения его состояния.
Рекомендуется проводить консультирование по вопросам рационального питания (при необходимости направляя на консультацию к врачу-диетологу) (B01.013.001 Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный) всем пациентам с саркопенией с целью коррекции потребления белка, и выбора оптимального водно-питьевого режима [12, 143-151].
Комментарий: людям пожилого и старческого возраста с саркопенией без острых или обострения хронических заболеваний нуждаются в повышенном ежедневном потребленииреок протеина до 1,5 г/кг массы тела в день, что объясняется развитием «анаболической резистентности» в результате замедления пищеварения и усвоения белка после его приема с пищей, что является важным фактором в снижении синтеза мышечного белка. Увеличить поступление протеина в организм можно или путем корректировки диеты или использованием пищевых добавок с определенным набором нутриентов. При этом, прием полноценных пищевых продуктов, в отличие от приема отдельных аминокислот, приносит большую пользу. Наиболее богатые белком продукты питания - рыба, бобовые, мясо и яйца.
Целесообразно потребление протеина до 1,5–2,0 г/кг/ день тем пациентам, которые страдают острыми или хроническими заболеваниями, и увеличение протеина до 2,0 г/кг в сутки для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточностью питания. Желательно увеличение потребления белка до 1,0–1,5 г/кг массы тела в сутки пациентам с синдромом старческой астении с целью лечения и профилактики саркопении при условии СКФ не ниже 30 мл/мин./1,73 м². Некоторые исследования предполагают, что пороговое значение составляет 25–30 г белка на прием пищи, тогда как другие предлагают 0,4 г/кг белка за прием пищи. При этом пожилым людям предпочтительнее утанавливать поэтапный прием белка по 25–30 г три раза в день для оптимизации скорости синтеза мышечного белка.
Международная группа по исследованию старческой астении и саркопении подчеркнула необходимость комплексного решения проблемы полноценного питания пожилых людей, т.е. не только лишь за счет употребления адекватного количества белка, а включением в рацион питания полезных жиров/омега 3, достаточного потребления жидкости, а также с проведением оценки качества потребляемых калорий и с учетом влияния лекарств на потребление питательных веществ.
Рекомендуется пациентам с саркопенией при отсутствии достижения необходимого уровня потребляемого белка посредством диеты назначение перорального энтерального питания (сипингов) с высоким содержанием белка [272-274] с целью повышения мышечной силы и повседневной активности/ физической работоспособности/физического фунукционирования и т.д. (Приложение А3).
Комментарий: белковые добавки показали преимущества в улучшении мышечной силы, однако в сочетании с физическими упражнениями показали существенное улучшение мышечной массы и силы, а также физического функционирования у пожилых людей с саркопенией.
Рекомендуется консультация медицинской сестры медико-социальной помощи (A13.29.011 Социально-реабилитационная работа) пациентам старше 60 лет с саркопенией или выраженным снижением мобильности (или потери автономности) с целью выявления потенциально корригируемых проблем социального характера [152, 153, 310].
Комментарии: одиночество и социальная изоляция являются серьезными факторами неэффективного лечения саркопении и ее прогрессирования. Необходимо предлагать обращение в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности.
Рекомендуется обсуждать индивидуальный план лечения пациентов с саркопенией с врачами других специальностей в зависимости от коморбидности пациента с целью повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий [154, 155, 310].
Комментарии: согласованные действия многопрофильной команды способствуют индивидуальному управлению здоровьем мышц, внедрению питания, обогащенного белком, внедрению реабилитационного питания, кроме того, увеличивается частота оценки саркопении. Образ жизни, биологические и психосоциальные факторы, влияющие на здоровье мышц, также должны выявляться и контролироваться различными медицинскими работниками.
Рекомендуется проведение консультирования по вопросам организации безопасности быта и окружающей среды, профилактики падений и переломов пациентам старше 60 лет с саркопенией с целью предупреждения развития гериатрических синдромов и их последствий [156-159, 310-312].
Комментарии: основная деятельность, направленная на снижение риска падений, должна предусматривать: консультации специалистов (врач-гериатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-гинеколог) для устранения сенсорных дефицитов, гериатрических синдромов и патологии мочевыделительной системы; подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.); обеспечение устойчивости мебели; установка поручней, особенно в санузле и ванной комнате; использование нескользящих напольных покрытий; подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин); устранение порогов там, где это возможно; достаточное, но не слишком яркое освещение; контрастные маркировки на лестницах и ступенях.