ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 28. РАК ПИЩЕВОДА

При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза (рис. 28-6). При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы, паракардиальные и узлы из клетчатки области чревного ствола. Недостатком этой операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при кардиоэзофагеальном раке и раке дистального отдела пищевода.

Рис. 28-6. Схема резекции дистального отдела пищевода с проксимальным отделом желудка при опухоли дистального отдела пищевода: а - пунктирной линией отмечена граница резекции желудка; б - наложен анастомоз между пищеводом и оставшейся частью желудка

Резекция пищевода с одномоментной внутригрудной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) состоит из двух основных этапов - абдоминального и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости проводят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счет правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же как и при операции Добромыслова, мобилизуют и удаляют пищевод. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный желудок, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (рис. 28-7). Рану грудной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные трубки. Операция Льюиса сочетает радикальность и одномоментное пластическое восстановление пищевода, что делает ее одним из наиболее популярных видов хирургического лечения рака пищевода. Недостатки операции Льюиса: она громоздка, травматична и довольно продолжительна, при этом удаляется не весь грудной, а средне- и частично верхнегрудной отделы пищевода. При несостоятельности внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза повышается риск тяжелых осложнений.

Рис. 28-7. Схема операции Льюиса - резекция грудного отдела пищевода с одномоментной его пластикой целым желудком с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом

Резекцию пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой органа выполняют следующим образом. После верхней срединной лапаротомии проводят сагиттальную диафрагмотомию по А.Г. Савиных - рассекают диафрагму на 8-10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инструментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюшной полости под визуальным контролем через рану в диафрагме проводят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левосторонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот. Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2-4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз (рис. 28-8).

а)

б)

Рис. 28-8. Схема резекции пищевода из абдоминально-цервикального доступа с одномоментной его пластикой целым желудком: а - комбинированный доступ; б - окончательный вид операции: пищевод замещен желудком, проведенным через заднее средостение на шею с наложением пищеводно-желудочного анастомоза

Ряд хирургов после удаления пищевода по описанной методике мобилизуют желудок, как при операции Льюиса, вместе с пищеводом удаляют малый сальник, по показаниям под визуальным контролем удаляют лимфатические узлы средостения, брюшной полости и на шее, после чего мобилизованный желудок проводят через заднее средостение на шею и накладывают пищеводно-желудочный антирефлюксный анастомоз.