ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 28. РАК ПИЩЕВОДА

Рис. 28-7. Схема операции Льюиса - резекция грудного отдела пищевода с одномоментной его пластикой целым желудком с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом

Резекцию пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой органа выполняют следующим образом. После верхней срединной лапаротомии проводят сагиттальную диафрагмотомию по А.Г. Савиных - рассекают диафрагму на 8-10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инструментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюшной полости под визуальным контролем через рану в диафрагме проводят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левосторонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот. Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2-4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз (рис. 28-8).

а)

б)

Рис. 28-8. Схема резекции пищевода из абдоминально-цервикального доступа с одномоментной его пластикой целым желудком: а - комбинированный доступ; б - окончательный вид операции: пищевод замещен желудком, проведенным через заднее средостение на шею с наложением пищеводно-желудочного анастомоза

Ряд хирургов после удаления пищевода по описанной методике мобилизуют желудок, как при операции Льюиса, вместе с пищеводом удаляют малый сальник, по показаниям под визуальным контролем удаляют лимфатические узлы средостения, брюшной полости и на шее, после чего мобилизованный желудок проводят через заднее средостение на шею и накладывают пищеводно-желудочный антирефлюксный анастомоз.

Наложение антирефлюксного анастомоза на шее в случае его частичной несостоятельности не приводит к смертельным осложнениям, и в течение 10-14 дней свищи на шее закрываются без дополнительных вмешательств, что значительно снижает риск операции. Эта операция технически сложна и трудоемка для хирурга, но больные переносят ее намного легче, чем при трансторакальном доступе, так как она менее травматична (не вскрывают плевральную полость) и менее продолжительна. Именно поэтому подобное вмешательство можно применять не только как радикальное, но и как паллиативное при некоторых вариантах запущенного рака. Вместе с тем с помощью такой операции иногда невозможно соблюсти принцип абластичности, поэтому при прорастании опухоли в органы груди (перикард, трахею) и необходимости внутригрудного вмешательства объем операции расширяют и выполняют торакотомию. Функциональные результаты при многолетнем наблюдении за больными после пластики пищевода целым желудком с анастомозом на шее вполне удовлетворительны.

Паллиативные вмешательства

Паллиативные вмешательства направлены на восстановление возможности энтерального питания больного. Этого добиваются с помощью гастростомии либо путем частичного разрушения опухоли, выполняя бужирование, протезирование или лазерную реканализацию пищевода.

Гастростомия заключается в образовании искусственного хода в желудок для питания больных с непроходимостью пищевода. Поскольку при раке пищевода гастростома, как правило, служит в течение относительно длительного времени, она должна быть герметична, не требовать постоянного ношения трубки и не должна "зарастать" в период, когда трубка извлечена. Этим требованиям соответствуют методики гастростомии с клапанным запирающим механизмом Сапожкова или Топровера либо лоскутно-трубчатая гастростомия (рис. 28-9).