9. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Для лечения больных ИБС часто требуется сочетание антитромбоцитарных и антитромботических препаратов для предупреждения развития тромбоза вследствие активации тромбоцитов и системы коагуляции. Выбор, время начала и продолжительность антитромботических мероприятий при реваскуляризации миокарда зависят от клинической ситуации (плановое, острое или экстренное вмешательство). Для обеспечения максимальной эффективности терапии и снижения вероятности кровотечений следует оценивать риск ишемии и кровотечений на индивидуальной основе.

9.1. Двойная антиагрегантная терапия при плановых чрескожных коронарных вмешательствах

9.1.1. Антитромбоцитарная терапия

ДАТ включает АСК 150–300 мг перорально или внутривенно болюсом 250–500 мг с последующим приемом 75–100 мг/сут перорально для всех больных плюс клопидогрел 300–600 мг нагрузочная доза с последующим приемом 75 мг/сут для всех больных [55].

Поскольку в большинстве случаев при ЧКВ используются стенты, клопидогрел следует назначать независимо от того, будет выполнено стентирование или нет. Чтобы обеспечить полную антитромбоцитарную активность, клопидогрел следует назначать не позже, чем за 6 ч до процедуры с нагрузочной дозы 300 мг, в идеале – за день до планируемого ЧКВ. Если это невозможно, то не позже чем за 2 ч до ЧКВ следует использовать нагрузочную дозу 600 мг. Следует отметить, что нет докаательств того, что данная нагрузочная стратегия улучшает результаты ЧКВ. Теоретически доза в 600 мг более предпочтительна в связи с тем, что обеспечивает большее ингибирование тромбоцитов, чем стандартная доза в 300 мг, если больной получает ее за 6 ч до ЧКВ. Если на коронарографии изменений не выявлено, ЧКВ не показано (противопоказано), прием клопидогрела можно прекратить. Если больной получил нагрузочную дозу 300 мг и ему выполняют ЧКВ ad hoc, рекомендуется еще дополнительно назначить 300 мг. Больным с высоким риском тромбоза (например, при сахарном диабете, после рецидива ИМ, раннего и отдаленного тромбоза стентов, со сложными поражениями или в жизнеугрожающих ситуациях при развитии окклюзии) предлагается назначать в последующем более высокую поддерживающую дозу (150 мг). Ингибиторы GPIIb–IIIa следует применять только в ситуациях срочного стентирования (тромбоз, медленный кровоток, закрытие сосуда, очень сложные поражения) [55]. В последних исследованиях не было показано дополнительного преимущества введения ингибиторов GPIIb–IIIa после нагрузочной дозы клопидогрела в 600 мг.

Таблица 17. Варианты антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда