Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
9.3. Антитромбоцитарная фармакотерапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
9.3.1. Антитромбоцитарная терапия
Рекомендуется АСК (150–300 мг перорально или 250–500 мг в виде в/в болюса с последующим приемом 75–100 мг/сут) в сочетании с прасугрелом (нагрузочная доза 60 мг с последующим приемом 10 мг/сут) или тикагрелором (нагрузочная доза 180 мг с последующим приемом 90 мг 2 р/сут) [94]. Клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг с последующим приемом 75 мг/сут) следует применять в тех случаях, когда более эффективные блокаторы рецепторов АДФ противопоказаны или недоступны.
У больных с ИМпST, как и при ОКСбпST, рекомендуется более высокая (150 мг) поддерживающая доза клопидогрела на 1–2 нед. Прасугрел эффективнее клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая – 75 мг) с точки зрения сокращения частоты комбинированных ишемических конечных точек и тромбоза стента у больных с ИМпST, и при этом он не увеличивает риск тяжелых кровотечений [252, 253].
В большинстве исследований по оценке ингибиторов GPIIb–IIIa при ИМпST оценивали абциксимаб (в/в болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мг/кг/мин до максимального уровня 10 мг/мин в течение 12 ч). Нет однозначных доказательств пользы применения ингибиторов GPIIb–IIIa на догоспитальном этапе или перед катетеризацией [86, 254].
9.3.2. Антикоагулянтная терапия
Возможные варианты:
- НФГ (в/в болюс 60 ед/кг с ингибитором GPIIb–IIIa);
- НФГ (в/в болюс 100 ед/кг без ингибитора GPIIb–IIIa);
- бивалирудин (болюс 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч).
После ЧКВ по поводу ИМпST введение препаратов можно прекратить, за исключением нескольких ситуаций (аневризма и/или тромб ЛЖ, ФП, длительный постельный режим, отложенное удаление интродьюсера).
В недавнем исследовании было предложено использовать монотерапию бивалирудином в качестве альтернативы сочетанию НФГ с ингибитором GPIIb–IIIa [255]. Значительно более низкая частота тяжелых кровотечений привела к лучшим результатам по комбинированному показателю, что указывает на предпочтительность применения бивалирудина у больных с ИМпST с высоким риском кровотечений. Результаты РКИ HORIZONS подтвердили благоприятный эффект монотерапии бивалирудином по сравнению с сочетанием НФГ и ингибитора GPIIb–IIIa через год. Однако в ранние сроки наблюдения отмечалась более высокая частота тромботических осложнений при бивалирудиновой монотерапии при отсутствии различий в отдаленный период. Авторы связывают этот феномен с тем, что на госпитальном этапе, в отличие от отдаленного периода, тромбоз стента может быть легко корригирован.
При первичном ЧКВ у больных с ИМпST фондапаринукс оказался менее эффективным, чем НФГ (исследование OASIS-6) [256].