9. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

​​​​​​​​​​​​​​9.2.2.2. Ведение больных во время коронарографии

«Золотое правило» состоит в том, чтобы продолжать начатую терапию и избегать смены препаратов (за исключением ситуации добавления НФГ к фондапаринуксу).

НФГ. Продолжать инфузию под контролем АЧТВ: целевой уровень 200–250 с при сочетании НФГ с ингибиторами GPIIb–IIIa и 250–350 с без ингибиторов GPIIb–IIIa.

Эноксапарин. Менее чем через 8 ч после последнего подкожного введения: дополнительный болюс не требуется; через 8–12 ч после последнего подкожного введения: добавить 0,30 мг/кг в виде болюса в/в; если прошло более 12 ч после последнего подкожного введения, то ввести 0,75 мг/кг в виде болюса в/в.

Бивалирудин. Добавить 0,5 мг/кг в виде болюса в/в и увеличить скорость инфузии до 1,75 мг/кг/ч перед ЧКВ.

Фондапаринукс. Добавить НФГ 50–100 ед/кг во время ЧКВ.

В исследовании OASIS-5 проводилось сравнение фондапаринукса с эноксапарином [250]. Комбинированная частота ишемических событий была одинаковой, однако при использовании фондапаринукса частота геморрагических осложнений была достоверно ниже. Анализ результатов лечения показал, что клинический эффект фондапаринукса был более благоприятным по таким показателям, как летальность и частота инсультов в отдаленном периоде. Ввиду более высокой частоты тромбоза катетеров при использовании одного только фондапаринукса больным, которым назначена коронарография и ЧКВ, следует добавлять НФГ. Монотерапия бивалирудином имела превосходство над другими режимами терапии (сочетание с ингибиторами GPIIb–IIIa, сочетание НФГ/эноксапарин + ингибиторы GPIIb–IIIa) по такому показателю, как уменьшение частоты кровотечений, не увеличивая при этом частоту ишемических событий [251].

​​​​​​​9.3. Антитромбоцитарная фармакотерапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

​​​​​​​9.3.1. Антитромбоцитарная терапия

Рекомендуется АСК (150–300 мг перорально или 250–500 мг в виде в/в болюса с последующим приемом 75–100 мг/сут) в сочетании с прасугрелом (нагрузочная доза 60 мг с последующим приемом 10 мг/сут) или тикагрелором (нагрузочная доза 180 мг с последующим приемом 90 мг 2 р/сут) [94]. Клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг с последующим приемом 75 мг/сут) следует применять в тех случаях, когда более эффективные блокаторы рецепторов АДФ противопоказаны или недоступны.

У больных с ИМпST, как и при ОКСбпST, рекомендуется более высокая (150 мг) поддерживающая доза клопидогрела на 1–2 нед. Прасугрел эффективнее клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая – 75 мг) с точки зрения сокращения частоты комбинированных ишемических конечных точек и тромбоза стента у больных с ИМпST, и при этом он не увеличивает риск тяжелых кровотечений [252, 253].

В большинстве исследований по оценке ингибиторов GPIIb–IIIa при ИМпST оценивали абциксимаб (в/в болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мг/кг/мин до максимального уровня 10 мг/мин в течение 12 ч). Нет однозначных доказательств пользы применения ингибиторов GPIIb–IIIa на догоспитальном этапе или перед катетеризацией [86, 254].