9.2.1. Антитромбоцитарная терапия
ДАТ включает АСК 150–300 мг перорально или 250–500 мг в виде в/в болюса, с последующим приемом 75–100 мг/сут, и клопидогрел – нагрузочная доза 600 мг, с последующим приемом 75 мг/сут, или прасугрел – нагрузочная доза 60 мг, с последующим приемом 10 мг/сут, или тикагрелор – нагрузочная доза 180 мг, с последующим приемом 90 мг 2 р/сут. При приеме более высокой поддерживающей дозы клопидогрела в течение 1 или 2 нед сразу после имплантации стента было показано некоторое преимущество с точки зрения снижения показателей МАСЕ без значимого увеличения частоты кровотечений [245]. В исследовании TRITON-TIMI 38 проводилось сравнение прасугрела и клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг), причем оба препарата вводили в лаборатории катетеризации после коронарографии; выявлен положительный эффект прасугрела с точки зрения комбинированной частоты тромбоэмболии–ишемии [246]. У больных, получавших прасугрел, достоверно снижалась частота повторных сердечно-сосудистых событий. Однако при применении прасугрела увеличивается частота тяжелых геморрагических осложнений, особенно у больных с инсультом и ТИА в анамнезе, у пожилых (75 лет и более) и у больных с низкой массой тела (менее 60 кг). Также увеличивается частота кровотечений у больных, которым выполняется КШ на фоне прасугрела. Если из исследования исключали больных с повышенным риском кровотечений, прасугрел оказывал достоверно более положительный эффект, чем клопидогрел, с точки зрения сердечно-сосудистых событий, не повышая при этом частоту тяжелых кровотечений. У больных сахарным диабетом с ОКС прасугрел обладает достоверными преимуществами над клопидогрелом, не повышая частоту кровотечений [247]. Прасугрел следует применять у больных, у которых развивается тромбоз стента на фоне приема клопидогрела.
Тикагрелор (нетиенопиридиновый блокатор рецепторов АДФ, вызывающий необратимое ингибирование функции тромбоцитов) в исследовании PLATO показал достоверное улучшение комбинированных клинических конечных точек, включая летальность, по сравнению с клопидогрелом [248]. Частота тяжелых кровотечений, не связанных с КШ, была такой же, как при использовании прасугрела в исследовании TRITON-TIMI 38, тогда как частота кровотечений, связанных с КШ, была ниже, чем при приеме клопидогрела, вероятно, вследствие более быстрой инактивации препарата после прекращения приема.
Ингибиторы GPIIb–IIIa при ЧКВ следует применять у больных с высоким риском ишемического повреждения миокарда.
Самое большое преимущество ингибиторов GPIIb–IIIa по сравнению с плацебо было продемонстрировано в ранних РКИ, когда блокаторы рецепторов АДФ рутинно не применялись [60]. Исследование EARLY-ОКС не подтвердило пользу от введения эптифибатида выше поражения, на фоне приема клопидогрела или без него. Отсутствие положительного эффекта сочеталось с повышением риска кровотечений [65]. Было показано, что у больных с тропонин-позитивным ОКСбпST селективное введение абциксимаба ниже по ходу кровотока более предпочтительно, чем введение выше поражения [249].