9. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

​​​​​​​​​​​​​​9.2.2.1. Ведение больных до катетеризации

Применение специфических препаратов и доз у больных с ОКСбпST определяется на основании стратификации риска. При очень высоком риске ишемии (например, при персистирующей стенокардии, нестабильной гемодинамике, рефрактерных аритмиях) следует немедленно переводить больных в лабораторию катетеризации и вводить НФГ в виде в/в болюса 60 ед/кг с последующей инфузией в сочетании с ДАТ до начала ЧКВ. При высоком риске кровотечения можно применять монотерапию бивалирудином в виде болюса 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч.

Больным со средним и высоким риском ишемических событий (о чем могут свидетельствовать, например, положительные результаты тропонинового теста, рецидивы стенокардии, изменения сегмента ST), которым планируется провести инвазивное вмешательство в течение 24–48 ч, можно рекомендовать один из вариантов антикоагулянтной терапии.

Для больных моложе 75 лет:

• НФГ 60 ед/кг в виде в/в болюса, затем инфузия до начала ЧКВ, под контролем АЧТВ;
• эноксапарин 1 мг/кг подкожно 2 р/сут до начала ЧКВ;
• фондапаринукс 2,5 мг/сут подкожно до начала ЧКВ;
• бивалирудин 0,1 мг/кг в виде в/в болюса с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч до начала ЧКВ.

Для больных 75 лет и старше:

• НФГ 60 ед/кг в виде в/в болюса, затем инфузия до начала ЧКВ, под контролем АЧТВ;
• эноксапарин 0,75 мг/кг 2 р/сут до начала ЧКВ;
• фондапаринукс 2,5 мг/сут подкожно;
• бивалирудин 0,1 мг/кг в виде в/в болюса с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч до начала ЧКВ.

Для больных с низким риском ишемических событий (тропонин-негативных, без изменений сегмента ST) планируется прежде всего консервативная стратегия.

До начала ЧКВ проводят антикоагулянтную терапию фондапаринуксом (2,5 мг/сут подкожно) или эноксапарином (1 мг/кг подкожно 2 р/сут, у больных 75 лет и старше – 0,75 мг), или НФГ (60 ед/кг в виде в/в болюса, затем инфузия под контролем АЧТВ).

​​​​​​​​​​​​​​9.2.2.2. Ведение больных во время коронарографии

«Золотое правило» состоит в том, чтобы продолжать начатую терапию и избегать смены препаратов (за исключением ситуации добавления НФГ к фондапаринуксу).

НФГ. Продолжать инфузию под контролем АЧТВ: целевой уровень 200–250 с при сочетании НФГ с ингибиторами GPIIb–IIIa и 250–350 с без ингибиторов GPIIb–IIIa.

Эноксапарин. Менее чем через 8 ч после последнего подкожного введения: дополнительный болюс не требуется; через 8–12 ч после последнего подкожного введения: добавить 0,30 мг/кг в виде болюса в/в; если прошло более 12 ч после последнего подкожного введения, то ввести 0,75 мг/кг в виде болюса в/в.

Бивалирудин. Добавить 0,5 мг/кг в виде болюса в/в и увеличить скорость инфузии до 1,75 мг/кг/ч перед ЧКВ.

Фондапаринукс. Добавить НФГ 50–100 ед/кг во время ЧКВ.

В исследовании OASIS-5 проводилось сравнение фондапаринукса с эноксапарином [250]. Комбинированная частота ишемических событий была одинаковой, однако при использовании фондапаринукса частота геморрагических осложнений была достоверно ниже. Анализ результатов лечения показал, что клинический эффект фондапаринукса был более благоприятным по таким показателям, как летальность и частота инсультов в отдаленном периоде. Ввиду более высокой частоты тромбоза катетеров при использовании одного только фондапаринукса больным, которым назначена коронарография и ЧКВ, следует добавлять НФГ. Монотерапия бивалирудином имела превосходство над другими режимами терапии (сочетание с ингибиторами GPIIb–IIIa, сочетание НФГ/эноксапарин + ингибиторы GPIIb–IIIa) по такому показателю, как уменьшение частоты кровотечений, не увеличивая при этом частоту ишемических событий [251].