Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
9.3.2. Антикоагулянтная терапия
Возможные варианты:
- НФГ (в/в болюс 60 ед/кг с ингибитором GPIIb–IIIa);
- НФГ (в/в болюс 100 ед/кг без ингибитора GPIIb–IIIa);
- бивалирудин (болюс 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч).
После ЧКВ по поводу ИМпST введение препаратов можно прекратить, за исключением нескольких ситуаций (аневризма и/или тромб ЛЖ, ФП, длительный постельный режим, отложенное удаление интродьюсера).
В недавнем исследовании было предложено использовать монотерапию бивалирудином в качестве альтернативы сочетанию НФГ с ингибитором GPIIb–IIIa [255]. Значительно более низкая частота тяжелых кровотечений привела к лучшим результатам по комбинированному показателю, что указывает на предпочтительность применения бивалирудина у больных с ИМпST с высоким риском кровотечений. Результаты РКИ HORIZONS подтвердили благоприятный эффект монотерапии бивалирудином по сравнению с сочетанием НФГ и ингибитора GPIIb–IIIa через год. Однако в ранние сроки наблюдения отмечалась более высокая частота тромботических осложнений при бивалирудиновой монотерапии при отсутствии различий в отдаленный период. Авторы связывают этот феномен с тем, что на госпитальном этапе, в отличие от отдаленного периода, тромбоз стента может быть легко корригирован.
При первичном ЧКВ у больных с ИМпST фондапаринукс оказался менее эффективным, чем НФГ (исследование OASIS-6) [256].
9.4. Особые состояния
9.4.1. Геморрагические осложнения
Для предотвращения кровотечений рекомендуется:
- применение формальных шкал оценки риска кровотечения и документация этих показателей для каждого больного;
- избегать смены НФГ на НМГ;
- подбор доз препаратов на основании массы тела и функции почек (табл. 18);
- использование радиального доступа у больных с высоким риском кровотечения;
- прекращение антикоагулянтной терапии после ЧКВ за исключением случаев, когда показано ее продолжение;
- селективное введение ингибиторов GPIIb–IIIa ниже поражения по ходу кровотока, как это требуется в лаборатории катетеризации, взамен неселективного введения выше по ходу кровотока.
Таблица 18. Рекомендации по применению антитромботических препаратов при хроническом заболевании почек
| Препарат | Рекомендации |
| Антитромбоцитарная терапия |
| АСК | Специфических рекомендаций нет |
| Клопидогрел | Нет информации, касающейся больных с почечной дисфункцией |
| Прасугрел* | При нарушении функции почек, включая терминальную почечную недостаточность, изменение дозировки не требуется |
| Тикагрелор* | Больным с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 не требуется снижение дозы |
| Антагонисты GPIIb–IIIa |
| Абциксимаб | Нет специфических рекомендаций по применению или дозировкам в случае почечной недостаточности |
| Тирофибан | При почечной недостаточности: 50% дозы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 |
| Эптифибатид | Уменьшение дозы при умеренном нарушении функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2). Противопоказан при тяжелой почечной дисфункции |
| Антикоагулянтная терапия |
| НФГ | Снижение дозировки под контролем АЧТВ |
| Эноксапарин (и другие НМГ) | В случае тяжелой почечной недостаточности (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) либо не применять, либо снижать дозу на 50% и контролировать терапевтический уровень на основании измерения активности фактора Xa. При сниженной СКФ (от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2) снижать дозу на 75% от рекомендуемой полной дозы |
| Фондапаринукс | Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (< 30 мл/мин/1,73 м2); но при снижении почечной функции (СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2) – препарат выбора ввиду снижения риска геморрагических осложнений по сравнению с эноксапарином |
| Бивалирудин | Рассмотреть возможность снижения скорости инфузии до 1,0 мг/кг/ч при тяжелой почечной дисфункции; применение у больных с ОКСбпST и снижением почечной функции (СКФ от 30 до 60 мл/ мин/1,73 м2), подвергающихся ангиографии с ЧКВ или без него ввиду снижения риска кровотечений по сравнению с НФГ + антагонисты GPIIb–IIIa |
* В зависимости от одобрения и доступности препарата.