Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
9.4. Особые состояния
9.4.1. Геморрагические осложнения
Для предотвращения кровотечений рекомендуется:
- применение формальных шкал оценки риска кровотечения и документация этих показателей для каждого больного;
- избегать смены НФГ на НМГ;
- подбор доз препаратов на основании массы тела и функции почек (табл. 18);
- использование радиального доступа у больных с высоким риском кровотечения;
- прекращение антикоагулянтной терапии после ЧКВ за исключением случаев, когда показано ее продолжение;
- селективное введение ингибиторов GPIIb–IIIa ниже поражения по ходу кровотока, как это требуется в лаборатории катетеризации, взамен неселективного введения выше по ходу кровотока.
Таблица 18. Рекомендации по применению антитромботических препаратов при хроническом заболевании почек
| Препарат | Рекомендации |
| Антитромбоцитарная терапия |
| АСК | Специфических рекомендаций нет |
| Клопидогрел | Нет информации, касающейся больных с почечной дисфункцией |
| Прасугрел* | При нарушении функции почек, включая терминальную почечную недостаточность, изменение дозировки не требуется |
| Тикагрелор* | Больным с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 не требуется снижение дозы |
| Антагонисты GPIIb–IIIa |
| Абциксимаб | Нет специфических рекомендаций по применению или дозировкам в случае почечной недостаточности |
| Тирофибан | При почечной недостаточности: 50% дозы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 |
| Эптифибатид | Уменьшение дозы при умеренном нарушении функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2). Противопоказан при тяжелой почечной дисфункции |
| Антикоагулянтная терапия |
| НФГ | Снижение дозировки под контролем АЧТВ |
| Эноксапарин (и другие НМГ) | В случае тяжелой почечной недостаточности (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) либо не применять, либо снижать дозу на 50% и контролировать терапевтический уровень на основании измерения активности фактора Xa. При сниженной СКФ (от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2) снижать дозу на 75% от рекомендуемой полной дозы |
| Фондапаринукс | Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (< 30 мл/мин/1,73 м2); но при снижении почечной функции (СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2) – препарат выбора ввиду снижения риска геморрагических осложнений по сравнению с эноксапарином |
| Бивалирудин | Рассмотреть возможность снижения скорости инфузии до 1,0 мг/кг/ч при тяжелой почечной дисфункции; применение у больных с ОКСбпST и снижением почечной функции (СКФ от 30 до 60 мл/ мин/1,73 м2), подвергающихся ангиографии с ЧКВ или без него ввиду снижения риска кровотечений по сравнению с НФГ + антагонисты GPIIb–IIIa |
* В зависимости от одобрения и доступности препарата.
9.4.2. Рекомендуемая продолжительность двойной антиагрегантной терапии
После ЧКВ:
- 1 мес после имплантации «непокрытых» стентов при стабильной стенокардии [55, 60, 94];
- 6–12 мес после имплантации стентов с лекарственным покрытием у всех больных [60, 94];
- 1 год у всех больных после ОКС, независимо от стратегии реваскуляризации.
Данные свидетельствуют о том, что в некоторых популяциях больных (например, в группе высокого риска тромбоэмболических осложнений, у больных после имплантации стентов, выделяющих сиролимус или паклитаксел) благоприятный эффект оказывает длительная ДАТ (более 1 года). Недостатком терапии является увеличение риска тяжелых кровотечений впоследствии. Изучается вопрос о целесообразности использования ДАТ в течение 6 мес, поскольку развитие поздних и очень поздних тромбозов стентов слабо коррелирует с прекращением ДАТ.
После КШ
Показания к ДАТ и продолжительности лечения зависят, в первую очередь, от клинических показаний (стабильная ИБС, ОКСбпST, ИМпST), независимо от способа реваскуляризации. Вторичная профилактика требует пожизненной антитромбоцитарной терапии: 75–325 мг АСК ежедневно (раздел 10).
Антитромбоцитарные препараты также способствуют проходимости шунтов, особенно шунтов из БПВ, в отдаленные сроки. В случае непереносимости аспирина следует применять клопидогрел. Не проводилось РКИ, в которых сравнивалось бы влияние сочетания клопидогрела с аспирином с одним только аспирином на проходимость шунтов в отдаленные сроки.