9. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

​​​​​​​​​​​​​​9.4.5. Почечная дисфункция

Степень ХЗП тесно связана с риском неблагоприятных госпитальных результатов. Поскольку многие антитромботические препараты метаболизируются или выделяются почками, для правильного подбора дозы требуется точная оценка функции почек. В целом при ХЗП большинство антитромботических препаратов противопоказаны или требуется сокращение их дозировки (табл. 18). У больных с ХЗП, направляемых на экстренное ЧКВ, первая доза антитромботических препаратов обычно не увеличивает риск кровотечения. Повторные инфузии или прием могут привести к накоплению препарата и повышению риска кровотечений. Соответственно, в отсутствие противопоказаний больные с ХЗП должны получать ту же терапию, что и все прочие больные. Затем необходимо провести коррекцию дозы с учетом функции почек, и тогда предпочтение может быть отдано специфическим антитромботическим препаратам (см. табл. 18).

​​​​​​​​​​​​​​9.4.6. Хирургическое лечение больных, получающих двойную антиагрегантную терапию

Ведение больных, получающих ДАТ и направляемых на операцию, зависит от степени срочности вмешательства и риска тромботических и геморрагических осложнений у конкретного больного (рис. 3). Большинство хирургических процедур можно выполнять, не прекращая ДАТ или, по меньшей мере АСК, с приемлемым риском кровотечения. Для того, чтобы определить степень риска и выбрать наилучшую стратегию, требуется мнение ряда специалистов (кардиолога, анестезиолога, гематолога и хирурга). При хирургических вмешательствах с высоким или очень высоким риском кровотечения, включая КШ, рекомендуется прекратить прием клопидогрела за 5 дней до операции, но продолжать прием АСК. Прием прасугрела, учитывая его более продолжительное и более эффективное по сравнению с клопидогрелом действие, следует прекратить за 7 дней до операции. В исследовании PLATO прием тикагрелора прекращали за 48–72 ч до операции. ДАТ, включая нагрузочную дозу для клопидогрела и прасугрела, следует возобновить как можно скорее, в идеале – не позже, чем через 24 ч после операции.

Для больных из группы очень высокого риска, у которых прекращение антитромбоцитарной терапии перед операцией считается слишком опасным (например, в первые недели после стентирования), предлагалось за 5 дней до операции заменять клопидогрел на обратимый антитромбоцитарный препарат с коротким периодом полужизни, например на ингибитор GPIIb–IIIa тирофибан или эптифибатид, и прекратить инфузию за 4 ч до операции. Замена ДАТ на НМГ или НФГ неэффективна.

Рис. 3. Алгоритм дооперационного ведения больных, признанных кандидатами или направленных на операцию в период проведения ДАТ

В случаях, когда риск кровотечения оценивается от низкого до умеренного, следует поощрять хирургов проводить операцию, не прерывая ДАТ.