6. Определение чувствительности отдельных групп бактерий к АБП и интерпретация результатов

Аминогликозиды. На практике необходимо учитывать некоторые особенности интерпретации результатов, полученных in vitro. Так, при детекции устойчивости к гентамицину выделенный штамм следует рассматривать как устойчивый ко всем аминогликозидам. В этой связи гентамицин должен включаться в набор для тестирования в обязательном порядке. В то же время крайне редко могут встречаться штаммы, устойчивые к другим аминогликозидам при чувствительности к гентамицину.

Ванкомицин. Ванкомицин является одним из препаратов выбора (наряду с оксазолидинонами) для лечения инфекций, вызываемых оксациллинорезистентными штаммами. Появление сообщений об устойчивости стафилококков к гликопептидам требует внимательного отношения к оценке результатов исследования.

Дополнительные препараты

Линезолид. Оксазолидиноны являются важным достижением в лечении инфекций, вызываемых оксациллинрезистентными штаммами, в том числе и устойчивыми к гликопептидам. В то же время необходимо иметь в виду, что уже известно о формировании устойчивости к антибиотикам этой группы.

Другие препараты: ко-тримоксазол, хлорамфеникол, фузидиевая кислота, тетрациклины, рифампицин.

Значение перечисленных препаратов в лечении стафилококковых инфекций, вызванных метициллинчувствительными штаммами, невелико, так как они уступают по активности бета-лактамам. Их клиническая эффективность при инфекциях, вызываемых оксациллинорезистентными штаммами, изучена недостаточно.

Рифампицин, ко-тримоксазол и фузидиевую кислоту нельзя рекомендовать как средство монотерапии из-за высокой частоты селекции резистентности в процессе лечения.

Формировать конкретный набор антибиотиков для оценки антибиотикочувствительности стафилококков наиболее целесообразно на основании данных о частоте распространения в стационаре метициллинорезистентности. При отсутствии или низкой частоте метициллинорезистентности вполне достаточно ограничиться оценкой чувствительности к оксациллину (в плане надзора), макролидам и, возможно, еще к 1–2 препаратам, реально применяемым в конкретном стационаре для лечения стафилококковых инфекций. В случае же высокой частоты распространения метициллинрезистентности в исследование необходимо включать достаточно широкий круг антибиотиков.

6.5. Определение чувствительности Enterococcus spp.

Энтерококки характеризуются природной устойчивостью ко многим АБП (цефалоспоринам, аминогликозидам), а клиническое значение наблюдаемой in vitro чувствительности к тетрациклинам, хлорамфениколу, макролидам и рифампицину окончательно не определено. Таким образом, перечень препаратов, подлежащих включению в исследование энтерококков, весьма ограничен (табл. 17).

При решении вопроса о необходимости определения чувствительности Enterococcus spp. к АБП крайне важно оценить клиническую значимость этих микроорганизмов. Так, энтерококки, выделенные из нестерильных локусов организма, особенно в составе ассоциаций, чаще всего следует рассматривать как контаминирующие или колонизирующие микроорганизмы, в связи с чем, определять чувствительность таких штаммов к АБП нецелесообразно. Проводить определение чувствительности необходимо для штаммов Enterococcus spp., выделенных из крови и других в норме стерильных жидкостей и тканей организма, а также из мочи. При этом подходы к определению чувствительности этих микроорганизмов и наборы АБП для тестирования несколько различаются в зависимости от источника выделения штаммов (см. табл. 17).

Бензилпенициллин и ампициллин. Данные антибиотики являются препаратами выбора для лечения энтерококковых инфекций. К пенициллину и ампициллину у энтерококков отмечается перекрестная резистентность. Полученные результаты можно экстраполировать на ингибиторозащищенные аминопенициллины и уреидопенициллины. Поскольку известны случаи резистентности энтерококков к пенициллинам, связанные с продукцией бета-лактамаз, резистентные штаммы следует исследовать на продукцию пенициллиназы в тесте с нитроцефином.

Аминогликозиды. Несмотря на то, что энтерококки обладают природной устойчивостью к аминогликозидам, АБП данного класса широко применяются в комбинированной терапии генерализованных энтерококковых инфекций. Целесообразность таких схем лечения объясняется выраженным синергизмом между аминогликозидами и ампициллином или ванкомицином. Однако синергизм проявляется только в том случае, если МПК аминогликозидов не превосходит 500 мкг/мл для гентамицина и 1000 мкг/мл для стрептомицина. Указанное обстоятельство требует проведения скрининга (методом серийных разведений или ДДМ) на наличие у энтерококков высокого уровня резистентности к стрептомицину и гентамицину.

Ванкомицин. Ванкомицин является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных штаммами, резистентными к бета-лактамам и аминогликозидам. В ряде географических регионов устойчивость энтерококков к ванкомицину является серьезной клинической проблемой. Имеются сообщения о выделении единичных штаммов ванкомицинорезистентных энтерококков и в России. Для выявления устойчивости энтерококков к ванкомицину целесообразно проводить целенаправленный скрининг.

Линезолид. Препарат является средством выбора для лечения инфекций, вызванных штаммами, устойчивыми к ванкомицину. Линезолид также рассматривается в качестве альтернативы ванкомицину при лечении инфекций, вызываемых штаммами, устойчивыми к бета-лактамам и аминогликозидам.

Другие препараты. В отношении ванкомицинорезистентных энтерококков, несмотря на отсутствие убедительных данных, можно оценивать активность тетрациклинов, хлорамфеникола, эритромицина и рифампицина.

Для штаммов энтерококков, выделенных при инфекциях мочевыводящих путей, целесообразно исследовать чувствительность к следующим антибиотикам: пенициллину или ампициллину, фторхинолонам, тетрациклинам, нитрофуранам, фосфомицину.

Критерии интерпретации результатов определения чувствительности Enterococcus spp. (пограничные значения диаметров зон подавления роста и МПК АБП) приведены в табл. 6.

Скрининг для выявления высокого уровня резистентности к аминогликозидам у энтерококков

Скрининг можно проводить на агаре или в бульоне.

Питательная среда. Агар или бульон на сердечно-мозговом экстракте. Питательная среда готовится в соответствии с инструкцией производителя. После автоклавирования и охлаждения до 45–50 °С в среду асептически добавляют растворы антибиотиков до следующих конечных концентраций: гентамицин для скрининга в агаре и бульоне – 500 мг/л; стрептомицин для скрининга в агаре – 2000 мг/л, для скрининга в бульоне – 1000 мг/л.

Приготовление микробной взвеси, инокуляция и инкубация. Микробную взвесь готовят путем суспендирования изолированных колоний из 24-часовой культуры, выращенной на неселективных средах, до концентрации 0,5 по МакФарланду. Для скрининга на агаре на поверхность среды наносят 10,0 мкл суспензии. Для скрининга в бульоне в среду вносят инокулюм до конечной концентрации 5×10⁵ КОЕ/мл. Инкубацию проводят при температуре 35 °С, для гентамицина – в течение полных 24 ч, для стрептомицина – до 48 ч.

Учет результатов. Исследуемый штамм рассматривается как резистентный при следующих условиях:

• при скрининге на агаре – рост более 1 колонии;
• при скрининге в бульоне – любой видимый рост.

Контроль качества. Для контроля качества используют штаммы чувствительных и резистентных энтерококков.

Скрининг для выявления ванкомицинорезистентности у энтерококков

Скрининг осуществляется на агаре.

Питательная среда. Агар на сердечно-мозговом экстракте. Питательная среда готовится в соответствии с инструкцией производителя. После автоклавирования и охлаждения до 45°–50 °С в среду асептически добавляют раствор ванкомицина до конечной концентрации 6,0 мг/л.

Приготовление микробной взвеси, инокуляция и инкубация. Микробную взвесь готовят путем суспендирования изолированных колоний из 24-часовой культуры, выращенной на неселективных средах, до концентрации 0,5 по МакФарланду. Для скрининга на поверхность агара наносят 10,0 мкл суспензии. Инкубацию проводят при температуре 35 °С в течение полных 24 ч.