6.3. Определение чувствительности P. aeruginosa, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и других неферментирующих бактерий (НФБ)
При определении чувствительности НФБ следует иметь в виду, что ДДМ достаточно стандартизован лишь для P. aeruginosa и Acinetobacter spp. При исследовании Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp. (кроме P. aeruginosa) и других НФБ предпочтение следует отдавать методам серийных разведений. Примерный перечень АБП, рекомендуемых для определения чувствительности рассматриваемой группы бактерий приведен в табл. 12.
Препараты первого ряда. В первую очередь для оценки антибиотикочувствительности Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. следует использовать препараты, отличающиеся наибольшей природной активностью.
Цефтазидим. Является одним из основных АБП, используемых для лечения инфекций, вызываемых рассматриваемой группой микроорганизмов.
Цефепим. При сопоставимом с цефтазидимом уровне природной активности в ряде случаев цефепим сохраняет активность в отношении микроорганизмов, устойчивых к цефтазидиму.
Гентамицин, амикацин. Аминогликозиды для монотерапии инфекций, вызываемых рассматриваемой группой бактерий, не применяются, однако во многих случаях являются необходимым компонентом комбинированных схем терапии. Целесообразность включения в перечень препаратов первого ряда амикацина и гентамицина обосновывается высокой частотой устойчивости к последнему антибиотику в ряде учреждений.
Ципрофлоксацин. Среди фторхинолонов ципрофлоксацин является препаратом выбора при лечении рассматриваемой группы инфекций.
Меропенем, имипенем. Меропенем характеризуются наибольшим уровнем активности в отношении рассматриваемой группы микроорганизмов, имипенем ему несколько уступает. Целесообразность включения обоих карбапенемов объясняется отсутствием между ними в некоторых случаях перекрестной резистентности.
Дополнительные препараты. Дополнительные препараты по уровню природной активности, как правило, уступают антибиотикам первого ряда, однако во многих случаях, прежде всего по экономическим соображениям, могут быть использованы в терапии. Кроме этого необходимо учитывать, что неферментирующие бактерии существенно различаются по уровню природной чувствительности к АБП.
Азтреонам, цефоперазон. По основным свойствам близки к цефтазидиму.
Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/ клавуланат, Доступные ингибиторы не способны подавлять активность большинства бета-лактамаз распространенным среди P. аeruginosa, и в силу этого комбинированные препараты не обладают существенными преимуществами с сравнении с исходными антибиотиками.
Цефоперазон/сульбактам (а также ампициллин/сульбактам) могут иметь реальное значение в лечении инфекций, вызываемых Acinetobacter spp. благодаря наличию у сульбактама собственной активности в отношении указанного микроорганизма.
При инфекциях, вызываемых Stenotrophomonas maltophilia, клиническое значение имеет ко-тримоксазол и тикарциллин/клавуланат. Микроорганизм обладает природной устойчивостью ко всем бета-лактамам кроме тикарциллина/клавуланата.
Карбенициллин. В силу токсичности и высокой частоты устойчивости применение карбенициллина даже для лечения инфекций, вызываемых P. аeruginosa, следует признать нецелесообразным. Очевидно, что НФБ нельзя рассматривать как единую группу с точки зрения их чувствительности к антибиотикам. Оценка антибиотикочувствительности редких видов НФБ требует индивидуального подхода. Поскольку тяжелые инфекции, вызываемые псевдомонадами, являются показанием для назначения комбинированной терапии, целесообразно при выдаче ответа в клинику указывать на наиболее эффективную с микробиологической точки зрения комбинацию антибиотиков.
Пограничные значения МПК антибиотиков (и соответствующие диаметры зон подавления роста) в отношении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и других НФБ, используемые для интерпретации результатов оценки антибиотикочувствительности, приведены в табл. 4.