6.7. Определение чувствительности Streptococcus spp.
Питательные среды. Для определения чувствительности стрептококков используют следующие питательные среды:
- для методов серийных разведений в бульоне необходимо использовать бульон Мюллера–Хинтон с добавлением 2,0–5,0% лизированной лошадиной крови. Кровь лизируют замораживанием – оттаиванием с последующим центрифугированием для освобождения от теней эритроцитов;
- для методов серийных разведений в агаре и ДДМ используют агар Мюллера–Хинтон с добавлением 5% дефибринированной бараньей крови.
Указанные добавки асептически вносят в питательную основу после автоклавирования и охлаждения до 48–50 °С.
Определение чувствительности Streptococcus pneumoniae
Бета-лактамные антибиотики (в частности бензилпенициллин) являются препаратами выбора для терапии пневмококковых инфекций. В то же время критерии интерпретации результатов определения чувствительности пневмококков к этим препаратам постоянно пересматриваются в связи с появлением новых клинических и экспериментальных данных об эффективности различных беталактамов при пневмококковых инфекциях, вызванных штаммами с различным уровнем чувствительности к пенициллину.
Механизм резистентности S. pneumoniae к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам обусловлен изменением пенициллинсвязывающих белков (ПСБ) клеточной стенки. В результате ступенчатых мутаций уменьшается сродство ПСБ к бета-лактамным антибиотикам.
При этом установлено, что при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных штаммами S. pneumoniae с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину, бета-лактамные антибиотики остаются клинически эффективными, но применение их при менингите приводит к неудаче терапии.
В связи с этим при разработке критериев интерпретации результатов определения чувствительности S. pneumoniae к бета-лактамным антибиотикам было проведено подразделение штаммов по источникам выделения (инфекции дыхательных путей, ликвор) и пересмотрены критерии оценки чувствительности к амоксициллину, цефотаксиму и цефтриаксону. Критерии интерпретации результатов определения чувствительности к пенициллину не пересмотрены.
Следует обратить внимание на несколько важных особенностей определения чувствительности S. pneumoniae:
- невозможность определения чувствительности к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) с использованием ДДМ;
- невозможность определения чувствительности S. pneumoniae к АБП методом разведений в агаре.
Поэтому определение чувствительности пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам подразумевает последовательное (выделение S. pneumoniae из нестерильных локусов) или одновременное (при тяжелых инфекциях, выделении пневмококков из крови и ликвора) выполнение двух исследований:
- скрининга с диском, содержащим 1,0 мкг оксациллина, с целью выявления возможной пенициллинорезистентности. Скрининговый метод позволяет разделить микроорганизмы на две группы: группу чувствительных штаммов и группу, в которую входят часть чувствительных, а также умеренно-резистентные и резистентные штаммы пневмококков;
- определение МПК пенициллина и других беталактамных антибиотиков методом разведений в бульоне или с помощью Е-теста у штаммов, отнесенных ко второй группе, по результатам скрининга.
Скрининг на наличие пенициллинорезистентности у штаммов S. pneumoniae
Постановка теста. Методика проведения исследования не отличается от обычной процедуры определения чувствительности пневмококков к АБП ДДМ.
Интерпретация результатов. При выявлении диаметра зоны подавления роста штамма пневмококка вокруг диска с 1 мкг оксациллина ≥20 мм S. pneumoniae расценивается как чувствительный ко всем бета-лактамным антибиотикам.
При выявлении диаметра зоны подавления роста <20 мм необходимо определение МПК всех беталактамных антибиотиков (пенициллина, аминопенициллинов, цефалоспоринов II–IV поколенй, карбапенемов) методами серийных разведений в бульоне или с помощью Е-тестов.
Макролиды и линкозамиды
Вторыми по значимости в лечении пневмококковых инфекций являются макролидные и линкозамидные антибиотики. Оценка чувствительности S. pneumoniae к перечисленным антибиотикам возможна как диско-диффузионным методом, так и методом серийных разведений. В связи с разнообразием механизмов устойчивости S. pneumoniae к макролидам в повседневной практике могут встречаться различные варианты перекрестной резистентности микроорганизмов к АБП этой группы.
Однако в практических целях для характеристики чувствительности S. pneumoniae к рассматриваемой группе АБП достаточно оценить чувствительность к эритромицину и клиндамицину, что позволяет дифференцировать два основных фенотипа устойчивости:
- MLSB – перекрестная устойчивость ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам В, обусловленная метилированием мишени действия препаратов;
- М – устойчивость к 14и 15-членным макролидам (при сохранении чувствительности к 16-членным макролидам, линкозамидам и стрептограминам), обусловленная активным выведением АБП.
Фторхинолоны. Традиционные фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин) не являются адекватными для лечения пневмококковых инфекций, соответственно оценивать чувствительность к этим препаратам нецелесообразно. В последние годы в лечении пневмококковых инфекций важное место заняли антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин). Частота устойчивости пневмококков к перечисленным препаратам минимальна, однако поскольку к ним не наблюдается полной перекрестной резистентности, возникает необходимость включения в исследование всей группы фторхинолонов.