ГЛАВА 2 ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ С НАРУШЕНИЯМИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Полноценная иммунная защита определяется взаимодействием большого числа различных клеток и клеточных рецепторов, поэтому возможно возникновение значительного количества дефектов в этой сложной системе, снижающих ее эффективность. Результатом этих дефектов является повышенная восприимчивость к инфекциям, приводящая к тяжелым острым, или рецидивирующим, хроническим заболеваниям, имеющим свою специфику. Иммунодефицит – это нарушение способности иммунной системы распознавать, запоминать и элиминировать из внутренней среды организма агенты чужеродной генетической природы.

Выделяют генетически обусловленный первичный иммунодефицит (ПИД). Дефект конкретных генов может приводить к нарушению работы целых иммунных органов (как, например, при синдроме Ди Джорджи), дефекту или остановке дифференцировки клеток на определенной стадии (например, агаммаглобулинемия или тяжелая комбинированная иммунная недостаточность), недостатку или отсутствию передачи внутриклеточных сигналов и вследствие этого – к нарушению работы клеток (например, гипер-IgМ-синдром). Некоторые генетические отклонения, вызывающие первичный иммунодефицит, наследуются сцепленно с половой Х-хромосомой, эти заболевания передаются по женской линии мальчикам от здоровых матерей – носительниц патологических генов. Другие заболевания наследуются аутосомно-доминантно, при этом достаточно одного поврежденного гена для развития заболевания. В таких семьях можно проследить больных с ПИД в каждом поколении. И, наконец, большая часть ПИДС наследуются аутосомно-рецессивно, когда каждый из родителей является здоровым носителем дефектного гена, а при сочетании двух таких генов у ребенка развивается заболевание. Такие формы наследования нередко встречаются при близкородственных браках. Надо отметить, что при любой форме наследования возможно возникновение дефекта denovo – когда мутация возникает впервые в процессе раннего эмбрионального развития плода и не присутствует у предыдущих поколений данной семьи.

Такие случаи составляют до 30% при всех ПИД.

Первичные иммунодефициты встречаются с частотой 1:10 000 у новорожденных и нередко диагностируются спустя годы после рождения. Между тем запоздалый диагноз ПИД может негативно отразиться на прогнозе течения болезни. Радикальными формами лечения ПИД считают трансплантацию гематопоэтических стволовых клеток и генную терапию. Учитывая сложность и многообразие функций иммунной системы, ПИД могут осложняться не только инфекционными, но и аутоиммунными, опухолевыми, воспалительными состояниями и протекать под видом самых разнообразных заболеваний. Так, например, кожные симптомы, сходные с атопическим дерматитом, наблюдаются при синдроме Оменна, синдроме Вискотта – Олдрича. Под маской гематологических заболеваний могут протекать аутоиммунные цитопении (анемия, тромбоцитопения, нейтропения), комбинированные иммунодефициты, общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), а также цитопении вследствие нарушения структуры, дифференцировки/ пролиферации либо метаболизма клеток крови (нейтропения при Х-сцепленной агаммаглобулинемии, тромбоцитопения, анемия при дефиците аденозиндезаминазы). Под маской рецидивирующих крапивниц могут протекать заболевания, обусловленные наследственным дефицитом компонентов комплемента или наследственным дефектом регуляции выработкиIL-1 (аутовоспалительные синдромы).

Согласно современной классификации, принятой в 2007 г., все описанные на сегодняшний день генетически опосредованные иммунодефициты разделены на восемь групп, в каждой из которых, в свою очередь, выделяют подгруппы:

Первичные иммунодефициты можно заподозрить, если у больного имеют место:

• бактериальная пневмония в возрасте до 6 месяцев или повторная пневмония,
• тяжелые, рецидивирующие гнойные заболевания,
• парапроктит, аноректальные свищи,
• упорная экзема,
• тромбоцитопения,
• упорная молочница, микоз слизистых оболочек и кожи,
• осложненная ЛОР-патология (мастоидит, абсцесс мозга, менингит),
• одновременное заболевание синуситом, отитом, пневмонией,
• рецидивирующий синусит; средний отит после 5-летнего возраста,
• тяжелое течение ветряной оспы,
• пневмоцистная пневмония или другая оппортунистическая инфекция,
• упорная, не поддающаяся диетической коррекции диарея,
• вакцино-ассоциированный полиомиелит или генерализованная инфекция после вакцинации БЦЖ.

Общие черты различных ПИД:

• рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей придаточных пазух, кожи (гнойные поражения характерны для недостаточности фагоцитоза и болезни Брутона), ЖКТ – часто вызываемые оппортунистическими микроорганизмами, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации и торпидные к обычной терапии;
• гематологические дефициты: лейкопении, тромбоцитопении, анемии; w аутоиммунные расстройства: СКВ-подобный синдром, артриты, хронический гепатит;
• нередко ПИД сочетается с аллергическими реакциями в виде экземы, ангиоотека, аллергическими реакциями на введение лекарственных препаратов;
• опухоли и лимфопролиферативные заболевания при ПИД встречаются в 1000 раз чаще;
• у больных ПИД часто отмечаются расстройства пищеварения, диарея, мальабсорбция;
• больные ПИД отличаются необычными реакциями на вакцинацию, применение у них живых вакцин опасно генерализацией инфекции;
• первичные ПИД часто сочетаются с пороками развития, прежде всего с гипоплазией клеточных элементов хряща и волос.