2. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА SARS-COV-2

2.2. Патоморфология повреждения легких после острого периода SARS-Cov-2 (О.В.Зайратьянц, М.В. Самсонова, А.Л.Черняев)

В легких умерших в 52,6% наблюдений были обнаружены обтурирующие, как правило, фибриновые, тромбы в мелких ветвях легочной артерии и в капиллярах межальвеолярных перегородок (МАП), в 5,3% наблюдений были обнаружены многоствольные сосуды, что свидетельствует о реканализации тромбов, в 10,5% -наблюдали ангиоматоз. В ткани легких, в зонах тромбоза в микроциркуляторном русле, имели место: полнокровие (расширение) капилляров МАП со стазом и слаждем эритроцитов в 68,4%, в 61,1% внутриальвеолярный отек - в 37,6% встречались единичные гиалиновые мембраны. В 42,1% наблюдений имели место кровоизлияния и скопления небольшого числа сидерофагов в просветах альвеол или небольшие геморрагические инфаркты, в 26,3% обнаруживали фибрин в просветах альвеол. В 31,6% наблюдений в стенках мелких ветвей легочной были обнаружены плазмаматическое пропитывание и фибриноидное набухание. Кроме того, были выявлены: в 42,1% имела место очаговая организующаяся пневмония и неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП), в 15,8% - фрагменты костной ткани.

2.3. Оценка изменений после перенесенного COVID-19 по данным лучевой диагностики (И.Е.Тюрин)

Рекомендации

1. В заключениях по данным рентгенологических исследований (рентгенография и КТ), проведенных после выписки пациентов с COVID-19, выявленных изменения рекомендовано определять как остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии и избегать употребления терминов фиброз (пневмофиброз) или склероз (пневмосклероз) в связи с отсутствием доказательной базы для такой характеристики.

Изменения в легких у пациентов, перенесших COVID-19, наблюдаются при КТ через 3 месяца у 78% пациентов, через 6 месяцев у 48% и через 12 месяцев у 27%. Наиболее часто изменения в отдаленные сроки сохраняются у пациентов после лечения в отделениях ОРИТ с применением ИВЛ, в связи с крайне тяжелым течением заболевания и с обширным поражением легочной ткани.

Изменения в легких после перенесенной коронавирусной пневмонии обычно представляют собой обратное развитие (разрешение) организующейся пневмонии. Этот вид интерстициальной пневмонии формируется как типичный морфологический ответ легочной ткани на диффузное альвеолярное повреждение, вызванное вирусной инфекцией. Признаки организующейся пневмонии в острый период заболевания при рентгенографии и КТ описаны выше.

Опубликованные в настоящее время исследования содержат сведения о больных, перенесших коронавирусную пневмонию в течение не более одного года. В связи с этим судить об изменениях в более отдаленные сроки затруднительно. Изменения в легких в течение первого года после перенесенной коронавирусной инфекции включают:

• Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла, обычно расположенные в кортикальных отделах легких.
• Зоны ретикулярных изменений с видимыми в них расширенными просветами бронхов, тракционными бронхоэктазами Относительно толстые линейные участки консолидации и перилобулярные участки уплотнения как этап медленного разрешения организующейся пневмонии Линейные уплотнения/линейные ателектазы неправильной формы вдоль реберной плевры – субплевральные линии
• Нарушение архитектоники (расположения) сосудов и бронхов, уменьшение размеров отдельных долей и сегментов

В исследованиях показано, что к 12 месяцам наблюдения обычно исчезают ретикулярные изменения и расширенные бронхи, субплевральные линии и линейные тяжи. Остаточные изменения в этот период представлены в основном симптомом матового стекла. Ни у одного пациента не было обнаружено прогрессирование изменений в легких при наблюдении в динамике.

Результаты проведенных исследований не подтверждают развитие фиброза легочной ткани, но и не позволяют полностью исключить такую возможность у крайне ограниченного числа пациентов. В англоязычной литературе эти изменения часто определяются как «fibrotic-like changes» - фиброзоподобные или напоминающие фиброз [Martini, K., et al].

Не выявлено закономерностей в характере и объеме изменений легочной ткани при рентгенологическом исследовании и типе нарушений функции дыхания, в частности выраженности одышки, бронхиальной обструкции, снижения форсированную жизненную емкость легких и других показателей.

В связи с отсутствием доказательной базы, изменения в легких у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, нецелесообразно определять как фиброз, в том числе как фиброзные изменения, остаточный фиброз, постковидный фиброз и др. В заключениях по данным проведенных рентгенологических исследований данную картину целесообразно определять как остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии.

Выявленные остаточные изменения в легких требуют наблюдения в динамике в рамках программ диспансеризации для лиц, перенесших коронавирусную инфекцию. При наличии клинических показаний частота проведения рентгенографии или КТ исследований может быть изменена.

К изменениям в легких в отдаленные сроки не применяются полуколичественные критерии объема поражения («степени тяжести») при КТ и РГ (КТ1-4) в связи с отсутствием данных об их клиническом или прогностическом значении.

2. Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции могут быть обусловлены не только основным патологическим процессом – вирусной пневмонией, но и ее осложнениями, что требует тщательной дифференциальной диагностики при рентгенологическом исследовании для исключения гипердиагностики

Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции могут быть следствием как вирусного поражения легочной ткани, так и его осложнениями. К относительно частым можно отнести инфаркты легких при ТЭЛА, бактериальную пневмонию, абсцесс легкого, эмпиему плевры и др. Рентгенологическая картина разрешения этих процессов может существенно отличаться от постковидных изменений и описана в специальных руководствах.